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Date de mise à jour : 25/04/2001

Mise en page : Xavier et Angéline

 

RETOUR VERS PLAN THESE QUALITE DE VIE

 

II. Méthodologie et instruments de l'étude de la qualité de vie

A. Généralités, définitions

B. Méthodologie de mise au point des instruments de qualité de vie

1. Développement des échelles
a) Généralités

b) Définition des objectifs et moyens de l'étude

c) Choix initial des items

d) La réduction des items

e) Echelles de réponse et calcul des scores

2. Propriétés psychométriques d'une échelle de qualité de vie

a) Fiabilité des questionnaires
(1) le coefficient de cohérence interne a de Cronbach

(2) Stabilité dans le temps ; le " test-retest "

(3) Fiabilité inter-observateur

b) Validité des questionnaires

c) Sensibilité aux changements

3. Développement de sous-échelles

C. Déroulement d'une étude de qualité de vie

D. Instruments " génériques ", échelles non spécifiques d'une pathologie

1. Généralités

2. SIP, ou "Sickness Impact Profile"

3. EuroQol 5D

4. SF-36, ou "Short-Form 36 Heath survey"

5. MOS-20 (Medical Outcome Study)

6. SWED-QUAL ou Swedish Health-related Quality of Life Survey [25]

7. WHOQOL ou World Health Organization Quality Of Life [1]

E. Instruments spécifiques de pathologies, et en particulier, en ophtalmologie

1. Généralités et remarques

2. SIPV

3. VF-14 [14, 26-28]

4. VF-7 [32]

5. NEI-VFQ ou National Eye Institute Visual Function Questionnaire [33-35]

6. VAQ ou visual Activities Questionnaire [13]

7. ADVS ou Activities of Daily Vision Scale

8. SQOL-DVI ou Scale of Quality Of Life with Visual Impairment [36]

9. QOLVFQ ou Quality Of Life and Vision Function Questionnaire [37]

10. VQOL ou Vision Related Quality Of Life questionnaire [38]

11. IVI ou Impact of Vision Impairment [39]

12. VDA ou Visual Disability Assessment [40]

13. TyPE

14. Catquest [42]

15. CSS ou Cataract Symptom Scale [43]

16. GSS ou Glaucoma Symptom Scale [45]

17. GO-QOL ou Graves' Ophthalmopathy Quality Of Life [46]

18. COMTOL ou Comparison of Ophthalmic Medications for TOLerability questionnaire [47]

19. RSVP ou Refractive Status and Vision Profile [48]

20. DLTV ou Daily Living Tasks dependent on Vision [49]

21. LVQOL, ou Low Vision Quality Of Life [50]

22. Synthèse critique

F. Méthode d'évaluation indirecte de la qualité de vie, dite " utility values "[51-54]

G. Intérêts de l'étude de cas particuliers

1. Introduction

2. Le glaucome chronique

3. La cataracte

4. La dégénérescence maculaire liée à l'âge

H. Synthèse

 

 


 II Méthodologie et instruments de l'étude de la qualité de vie

 

A. Généralités, définitions

Afin de pouvoir effectuer des études de qualité de vie, il faut disposer d'instruments. Ceux-ci consistent en des questionnaires, qui explorent des domaines (par exemple, domaine " déplacements "), en proposant des items ( questions spécifiques : par exemple, " arrivez-vous à vous diriger dans la rue "), auxquels le patient répond de façon binaire (oui/non), ou non (pas du tout/un peu/assez bien/bien/sans problèmes), mais il est également possible d'utiliser des échelles visuelles analogique. Ces questionnaires peuvent être auto-administrés (le patient répond aux questionnaires sans intervention extérieure), ou administrés par enquêteur, qui peut être un médecin, une infirmière ou tout autre personne participant à l'étude.

L'étape suivante consiste en l'exploitation statistique des données de chaque questionnaire, et donnent lieu à des scores, dans chacun des domaines explorés mais aussi à un score global.

 

B. Méthodologie de mise au point des instruments de qualité de vie

1. Développement des échelles
a) Généralités

Le développement d'une échelle de qualité de vie est un processus complexe, qui nécessite en règle générale plusieurs années de travail, et résulte pratiquement toujours d'une approche multidisciplinaire, impliquant des médecins, des statisticiens, des sociologues parfois, voire des linguistes et sémiologues, mais également un grand nombre de patients, sans lesquels aucune échelle ne pourrait être mise au point. Une méthodologie rigoureuse est indispensable dès les premières étapes du développement, afin d'obtenir un instrument fiable et valide. Les différentes étapes sont proposées dans le schéma ci-dessous et sont développées plus loin, mais sont susceptibles d'être abordées différemment selon la méthodologie choisie.

Figure 6 : Schématisation des principales étapes du développement d'une échelle de qualité de vie

 

b) Définition des objectifs et moyens de l'étude

Il s'agit dans cette phase initiale de définir la finalité de la future échelle de qualité de vie, c'est-à-dire les concepts que l'on souhaite pouvoir étudier par cet instrument, mais aussi de décrire la population à qui s'adresse l'étude, par ses critères démographiques, sociaux et surtout médicaux. Concernant cette population " cible ", il peut s'agir de définitions restrictives (par exemple : patients de plus de 60 ans porteurs d'une dégénérescence maculaire liée à l'âge exsudative), ou non (par exemple : patients présentant une altération des fonctions visuelles), selon que la finalité de l'instrument est d'être polyvalent ou non.

De plus, on commence à définir les moyens de l'étude dès cette étape, qu'il s'agisse de la méthodologie de développement de l'échelle, des équipes concernées, du type de questionnaire, de ses modalités d'administration et de sa présentation, mais ces moyens peuvent être réadaptés en cours de développement.

 

c) Choix initial des items

Après avoir défini la " population-cible ", le développement d'un questionnaire de qualité de vie débute par l'établissement d'une liste initiale d'items. Ceci découle de la confrontation d'entretiens réalisés auprès d'un échantillon de patients présentant la pathologie que l'on désire étudier, à l'avis d'experts de la pathologie en cause, afin d'établir une liste des domaines de la qualité de vie concernés. Il est également possible de retenir des domaines déjà mis en évidence dans la littérature, ce qui a été réalisé, par exemple pour le VDA (ou Visual Disability assessment). Ces premiers entretiens avec les patients se réalisent généralement soit de façon libre, soit de façon semi-directive, puis sont généralement enregistrés et retranscrits, et l'ensemble des données ainsi recueilli est analysé puis confronté à l'avis d'experts de la pathologie étudiée, afin de ne retenir que les items qui semblent à priori pertinents. Cette premier questionnaire présente le plus souvent un grand nombre d'items ( de 100 à 200 en général) et nécessite, afin d'être réellement exploitable, une réduction des items.

 

d) La réduction des items

Cette phase du développement consiste à réaliser une pré-étude clinique, en administrant le questionnaire à un second échantillon de patients, mais aussi le plus souvent, à un échantillon de sujets supposés sains. On réalise ensuite une étude statistique, afin d'éliminer d'une part les items non discriminants, c'est-à-dire, ceux qui ne mettent pas en évidence de différence entre les deux populations, mais aussi ceux qui ne sont pas applicables, ou ne donnent pas lieu à suffisamment de réponses exploitables. Pour prendre un exemple pratique, le développement du SIP (ou Sickness Impact Profile), une des premières échelles de qualité de vie développée au milieu des années 70, a débuté par la réalisation d'un " pool " de 1100 items, à partir duquel un premier questionnaire d'environ 300 items a été élaboré, puis après réduction d'items, le questionnaire définitif comportant les 136 items les plus pertinents a été proposé.

 

e) Echelles de réponse et calcul des scores

Durant le développement de l'échelle de qualité de vie, il se pose le problème de la définition des échelles de réponse pour chaque item. Outre les échelles visuelles analogiques, qui sont assez peu appliqués dans le cadre d'études de qualité de vie, les réponses sont le plus souvent établies sur des échelles de réponse, s'apparentant à des questions à choix multiple, qui sont, soit binaires (oui/non), soit en plusieurs points (jusqu'à cinq points, en général). Ce choix est d'importance quant à ses répercussions sur les propriétés psychométriques de l'échelle. Ainsi, moins de points dans l'échelle de réponse augmente parallèlement la fiabilité dans le temps ( il est plus probable qu'un même individu réponde de façon identique à la même question posée à deux reprises à un mois d'intervalle si l'échelle de réponse comporte 3 points que si elle en comporte 6), mais diminue d'autant son pouvoir de discrimination dans un continuum d'états d'altérations de la qualité de vie. Pour prendre un exemple, une échelle de qualité de vie comportant 20 questions dont les réponses se font en 3 points permet de distinguer 60 (3x20) états différents, tandis que si les réponses se font en 5 points, elle permet d'en distinguer 100 (5x20). Afin de pouvoir établir les scores, chaque niveau de réponse possible est affecté d'une valeur (par exemple : 1 : jamais, 2 : parfois, 3 : très souvent)

L'établissement du score d'une échelle consiste soit à établir la moyenne des valeurs des réponses fournies par le patient (convertie ou non en pourcentage du total possible), soit à calculer la somme des valeurs des réponses. Ceci s'applique également pour l'établissement des scores par sous-échelle.

 

2. Propriétés psychométriques d'une échelle de qualité de vie

L'étude des propriétés psychométrique de l'échelle de qualité de vie fait encore partie de son développement, mais marque aussi son entrée dans le champ des applications cliniques. C'est en quelques sortes son acte de naissance, puisqu'au terme de cette étude, elle donne en général lieu à une publication dans la littérature médicale.

Les propriétés psychométriques d'une échelle de qualité de vie sont l'ensemble des propriétés bio-statistiques qui permettent d'en évaluer la " qualité ". Pour réaliser cette évaluation, on procède à l'administration du questionnaire à une " population test ", différente de celle qui a été mise en œuvre pour la réduction des items, comportant en général plusieurs centaines de patients, dont les caractéristiques démographiques, médicales, voire sociales, sont établies, et on procède à l'évaluation de la fiabilité, de la validité, mais également, le cas échéant, de la sensibilité aux changements, de l'échelle.

 

a) Fiabilité des questionnaires

La fiabilité d'un questionnaire de qualité de vie est la capacité de l'instrument à donner des résultats comparables dans des situations comparables. L'évaluation de la validité revient indirectement à évaluer la part de la variance d'un test qui est attribuable aux erreurs et aux biais. Cette fiabilité comprend essentiellement: la cohérence interne, évaluée surtout par le coefficient de cohérence interne a de Cronbach, et la reproductibilité (comprenant stabilité dans le temps et fiabilité inter-observateurs), qui est la capacité à fournir un résultat stable lorsque le questionnaire est administré à plusieurs reprises (ou par plusieurs observateurs) à une population stable.

 

(1) Le coefficient de cohérence interne a de Cronbach

Ce test statistique a pour but de vérifier que les multiples items d'un questionnaire (ou d'une sous-échelle) mesurent un même concept. Ce test permet de vérifier et de mesurer quelle est l'importance de la corrélation existant entre les différents items et l'échelle (ou la sous-échelle), et peut varier de 0 à 1. Plus le coefficient est élevé, plus la cohérence interne du questionnaire est satisfaisante; en pratique, une valeur minimale de 0,78 est requise pour pouvoir utiliser l'instrument évalué avec fiabilité. Pour prendre un exemple, dans une échelle mesurant les difficultés de déplacement de sujets âgés, si on introduit une question concernant leurs capacités mnésiques, le coefficient ± de Cronbach risque de chuter, car il n'y a pas forcément corrélation entre les réponses à cette question et celles du reste de l'échelle. D'autres méthodes d'évaluation de la cohérence interne sont également disponibles, comme la méthode dite du " split-half ", mais sont moins fréquemment mises en œuvre.

 

(2) Stabilité dans le temps ; le "test-retest"

Il s'agit de la capacité du questionnaire à donner des scores stables dans le temps, quand il n'y a pas de modifications de l'état pathologique (ou de la qualité de vie).Pour l'évaluer, on pratique le " test-retest ", qui consiste à administrer l'échelle à évaluer aux patients à deux reprises, à un intervalle de temps donné et à vérifier l'absence de différence statistiquement significative entre les données recueillies. En général, l'intervalle de temps choisi est compris entre une semaine et un mois, afin de minimiser le risque de modification de l'état de santé intercurrent, et par là-même, de la qualité de vie des patients, mais aussi pour limiter les effets de la mémorisation.

 

(3) Fiabilité inter-observateur

Pour évaluer la fiabilité inter-observateur, il s'agit de vérifier, dans le cas de questionnaires administrés par enquêteur uniquement, qu'il n'existe pas de différences statistiquement significatives lorsque le test est administré par différents enquêteurs. En pratique, le test est administré à deux reprises, dans un intervalle de temps donné (le plus souvent, une semaine), par deux enquêteurs différents, à un même échantillon de patients, et on évalue l'existence de différences statistiquement significatives entre les scores obtenus par ces deux observateurs.

 

b) Validité des questionnaires

Un questionnaire est valide lorsqu'il mesure bien ce qu'il est sensé mesurer, et qu'il ne mesure pas ce qu'il n'est pas sensé mesurer. Ceci peut s'établir par comparaison avec un standard reconnu et universel (il s'agit de la validité de critères). Toutefois, concernant les mesures de qualité de vie, il faut reconnaître qu'il n'existe aucun standard universellement reconnu ; c'est pourquoi la validité ne peut qu'être évaluée par comparaison avec des échelles déjà établies, ou encore par la confrontation à l'avis d'experts de la pathologie étudiée, afin de s'assurer que tous les éléments significatifs du concept étudiés sont inclus dans l'échelle testé: il s'agit de la validité de contenu. La validité factorielle, quant à elle, consiste à grouper les items en échelles étudiant un même domaine de qualité de vie; ceci conduit donc au développement de sous-échelles. La validité de construction, quant à elle, tente d'établir une relation entre l'interprétation des scores et le modèle théorique sous-jacent à la construction de l'échelle.

 

c) Sensibilité aux changements

Cette notion est particulièrement importante pour des instruments destinés à mesurer les changements apportés par une thérapeutique sur la qualité de vie. On peut la comparer à un rapport signal-bruit, le signal étant représenté par les véritables modifications de qualité de vie intervenant dans l'intervalle de temps considéré, et le bruit, comme la variabilité des scores n'étant pas associés à de véritables modifications de la qualité de vie (consécutifs aux erreurs et biais). Pour l'évaluer, on compare les scores avant et après la prise en charge (qui est supposée modifier ceux-ci), à des mesures que l'on admet devoir se modifier dans le même sens, comme par exemple, l'acuité visuelle après chirurgie de la cataracte.

 

3. Développement de sous-échelles

Deux méthodes sont principalement en œuvre dans le développement de sous-échelles. Il peut d'une part s'agir de la réalisation empirique du regroupements des items qui explorent à priori une même dimension de qualité de vie, regroupement effectué selon l'avis des experts, et pouvant s'aider des données de la littérature. Par exemple, on peut raisonnablement penser que la lecture, les travaux manuels de près, l'écriture, appartiennent au domaine des activités mobilisant la vision de près. Ce regroupement doit ensuite être évalué par étude statistique (cohérence interne et validité essentiellement).

La seconde méthode de développement de sous-échelles découle de l'évaluation de la validité factorielle. Pour mettre au point les sous-échelles, on met en œuvre une analyse factorielle, qui est une méthode statistique multivariée, qui, appliquée à une matrice de variables, réduit ces variables à un certain nombre de facteurs. Le regroupement des variables en un facteur donné dépend de la " qualité " de la relation existant entre les variables et le facteur. La proportion de la variance totale du score global, attribuée à un facteur donné, détermine dans quelle mesure ce facteur explore un domaine particulier de l'échelle.

 

C. Déroulement d'une étude de qualité de vie

 Une fois le questionnaire développé et validé sur le plan psychométrique, il peut être administré à des patients dans le cadre d'une étude de qualité de vie selon diverses modalités. Il peut être auto-administré lorsque le patient répond seul aux questions posées, sans intervention extérieure. Différents moyens peuvent être proposés pour recueillir les réponses dans ce cadre: en général, par formulaire, qui peut être adressé par voie postale, ou encore par médias électroniques, dont Internet qui commence à être utilisé dans le cadre d'études de qualité de vie. Concernant les échelles administrées par enquêteur, celui-ci pose les questions au patient et prend note ou enregistre ses réponses. L'enquêteur peut être " sur le terrain ", ou encore recueillir les données par téléphone. Cet enquêteur peut être un médecin, une infirmière, ou toute autre personne participant à l'étude. Un des avantages de cette méthode de recueil des données, est qu'on peut penser que la fiabilité des réponse est meilleure qu'avec les questionnaires auto-administrés. Toutefois, l'inconvénient de ce mode d'administration est sa relative lourdeur de mise en œuvre, nécessitant un investissement en temps et en personnel conséquent.

Une fois les données recueillies, elles sont exploitées statistiquement afin d'établir les différents scores, qui peuvent être confrontées à des données cliniques objectives, comme par exemple, l'acuité visuelle, des scores de champ visuel, ou des données démographiques, telles l'âge, le sexe, le niveau d'études. Pour mettre en évidence d'éventuelles relations statistiques entre scores de qualité de vie et les autres données d'étude, les tests statistiques les plus utilisés sont le coefficient de corrélation de Pearson, et celui de Spearman.

 

D. Instruments " génériques ", échelles non spécifiques d'une pathologie

1. Généralités

Les instruments génériques ont été développés afin de pouvoir servir d'indicateurs sur l'état de santé et sur la qualité de vie, en se rendant indépendant de la pathologie étudiée, de son degré de sévérité, du traitement et du profil des patients (âge, sexe, origine ethnique…), permettant ainsi des comparaisons entre des pathologies très différentes, comme par exemple, hypertension artérielle et diabète.

Ces échelles, dont les plus connues et utilisées sont le SIP et le SF-36 par exemple, sont parmi les plus anciennes et ont su faire preuve de leur fiabilité dans de nombreux domaines de la médecine.

Si l'avantage de ces instruments est leur quasi universalité, leur inconvénient majeur consiste en un manque de sensibilité à mesurer des changements subtils de la qualité de vie liés à des pathologies précises et à leur prise en charge, en n'en explorant pas les aspects spécifiques.

Nous avons choisi ici de ne citer que les échelles génériques les plus connues, et surtout celles ayant donné lieu à des publications en ophtalmologie, mais il en existe bien d'autres, puisqu'on dénombre actuellement plus de 800 échelles de qualité de vie ayant fait l'objet d'une publication.

 

2. SIP, ou "Sickness Impact Profile" 

Il s'agit de l'un des plus anciens questionnaires de qualité de vie générique, mis au point dans les années 1970, dans le but de mesurer les répercussions de pathologies dans 12 domaines de l'état de santé, qui sont : sommeil et repos, alimentation, loisirs, travail, tâches ménagères, déplacements, mobilité, soins du corps, vie sociale, comportement émotionnel, vivacité et communication. Il comporte 136 items, peut être auto-administré ou administré par enquêteur. Chaque item nécessite une réponse binaire, et est pondéré pour établir un score par domaine, ou pour établir le score global. Les catégories : déplacements, mobilité, soins du corps peuvent être regroupés pour donner un score " physique ", tandis que les dimensions : comportement émotionnel, vie sociale, communication et vivacité dans un score " psychosocial ". Plus le score est élevé, plus l'état de santé est altéré (ou perçu comme tel par le patient). Ce questionnaire anglo-saxon est surtout axé sur l'aspect comportementaliste du retentissement des pathologies. Les avantages du SIP sont surtout le fait de l'existence d'une riche expérience clinique de son utilisation dans différents domaines de la pratique médicale, mais également sa disponibilité dans plusieurs langues.

Ses inconvénients sont de deux ordres : d'une part, ce test est relativement long à mettre en œuvre (environ vingt minutes) et demande une certaine concentration de la part du patient. D'autre part, le SIP présente un " effet plafond ", qui se manifeste par l'impossibilité d'établir une distinction parmi les patients ayant le meilleur état de santé, n'ayant que peu d'altération de la qualité de vie.

En ophtalmologie, le SIP a été utilisé dans les études de qualité de vie pour diverses pathologies dont le glaucome chronique à angle ouvert , et permet de détecter des différences statistiquement significatives entre les populations témoins et les patients, avec corrélation entre scores du SIP et acuité visuelle, scores du SIP et scores d'altération du champ visuel, quoiqu'il faille reconnaître que certaines études ne mettent pas en évidence de différence significative . Le SIP a également été utilisé dans plusieurs études concernant la cataracte , qui tendent à démontrer que si, effectivement, la qualité de vie liée à la santé mesurée par le SIP est réhabilitée par la chirurgie de la cataracte, il s'agit surtout d'une augmentation des scores du fonctionnement " physique ". Il ressort également de ces études que la sensibilité de cette échelle est moins bonne que ne peut l'être celle d'échelles spécifiques de pathologies.

Un questionnaire dérivé du SIP, le SIPV, explore le l'influence de la vision sur l'état de santé général perçu par le patient et sera abordé plus loin.

 

3. EuroQol 5D

Comme son nom l'indique, cette échelle de qualité de vie est européenne. Il s'agit d'un instrument très simple, d'administration très rapide, puisque ne comportant que 5 items représentant 5 dimensions (mobilité, soins de soi, activités usuelles, douleurs et inconfort, anxiété et dépression), dont la réponse se fait sur des échelles en 3 points (1 : pas de problème, 2 : problèmes modérés, 3 : Problèmes sévères), et donne lieu à l'établissement d'un " score ", sous forme de 5 chiffres consécutifs, correspondants aux 5 réponses ; par exemple, un score de 11311 correspond à de sévères difficultés dans l'accomplissement des activités usuelles, alors que les 4 autres domaines ne sont pas altérés. Cette première partie de l'échelle est appelée " EQ-5D descriptive system ", et est complétée par une échelle visuelle analogique, dénommée " EQ-5D VAS ", qui est une ligne de 20 cm, graduée de 0 à 100, où le patient doit indiquer comment il évalue son état de santé actuel, 0 étant le pire état possible et 100 le meilleur. Cette échelle a été utilisée à notre connaissance en ophtalmologie dans une étude concernant la cataracte, qui a pu établir une amélioration significative de toutes les dimensions de l'EuroQol un mois après phako-émulsification. (19)

 

4. SF-36, ou "Short-Form 36 Heath survey" 

Développé durant les années 1980 aux Etats-Unis, dans le cadre d'une étude plus large, la " MOS " ou Medical Outcome Study, le SF-36 est une échelle générique de mesure de qualité de vie axée sur la perception par le patient de son état de santé, intégrant à la fois des données sur la subjectivité des patients mais qui intègre également des axes plus comportementalistes. Cette échelle comporte 36 items, explorant 8 domaines différents, qui sont : activités physiques, limitations liées à l'état physique, douleur physique, vie sociale et relationnelle, santé psychique, limitations liées à la santé psychique, vitalité, santé générale. Ce questionnaire peut être auto-administré ou administré par enquêteur, soit par entretiens, soit par téléphone. Les réponses sont dichotomiques pour certaines questions, et en 3 à 6 points pour les autres. Cette échelle donne lieu à l'établissement de scores par dimension, et il faut noter qu'il n'existe pas de score global, mais un algorithme a été développé pour permettre de calculer un score par " composant ", à savoir, un score de santé physique, et un score de santé psychique. La fiabilité et la validité du SF-36 sont bonnes, et ce questionnaire a été mis en œuvre dans de nombreuses études internationales, et appliqué à de multiples contextes pathologiques ; en ophtalmologie, il a en particulier été utilisé dans le cadre d'études de qualité de vie dans le glaucome chronique à angle ouvert , mais également pour mesurer l'effet de la chirurgie de la cataracte , ou encore pour évaluer l'apport de la prise en charge de la basse-vision , et l'impact de la dégénérescence maculaire liée à l'âge . Un des avantages du SF-36, par rapport au SIP, est qu'il intègre à la fois des données relatives à la subjectivité du patient et des données comportementalistes. De plus, il est plus rapide à mettre en œuvre que ce dernier. Il semblerait également qu'il soit moins sujet à des biais culturels. Toutefois, parmi les griefs formulés à son encontre, on retient surtout l'existence d'un effet " plancher ", se manifestant par l'incapacité à établir des différences parmi les patients les plus malades, mais également l'existence d'un effet " plafond ", déjà mis en évidence pour le SIP, qui ne permet pas de mettre en évidence de différence parmi les sujets les moins malades.

 

5. MOS-20 (Medical Outcome Study)

Cette échelle, qui dérive du SF-36, en est une forme abrégée, comportant 20 items qui explorent 6 domaines de la qualité de vie liée à la santé. Ces domaines sont : activités physiques, vie relationnelle, vie sociale, santé psychique, perception de l'état de santé et douleurs physiques. Il s'agit d'un questionnaire qui peut être administré par enquêteur, ou auto-administré, dont l'un des avantages les plus évidents est la brièveté, puisque son administration ne nécessite en général que cinq minutes. A l'instar du SF-36, le SF-20 donne lieu à l'établissement de scores par domaines; il n'existe pas de score global. Les propriétés psychométriques établies dans la publication originale de 1988 sont bonnes, avec une fiabilité et une validité satisfaisante. Dans une étude publiée en 1998, Sherwood a évalué le SF-20 dans le cadre d'une étude de qualité de vie réalisée auprès de patients glaucomateux , dans laquelle il apparaît que le score pour chaque dimension du SF-20 est significativement plus basse pour les patients glaucomateux que pour les sujets témoins, à l'exception de la douleur physique.

 

6. SWED-QUAL ou Swedish Health-related Quality of Life Survey (25)

Cette échelle générique, d'origine suédoise, mais également disponible en anglais, a pour objectif d'évaluer la qualité de vie liée à la santé dans la population générale. Elle a été initialement développée en 1993, et est basée, au même titre que le SF-36, sur les travaux de la Medical Outcome Study. Le SWED-QAL comporte 67 items, et explore les domaines suivants : santé physique, mobilité, satisfaction vis à vis de la santé physique, sommeil, douleurs, limitations liées à la santé physique, limitations liées à la santé psychique et émotionnelle, santé générale perçue, vie familiale, qui comprend également des questions concernant la vie sexuelle. Chacune de ces 67 questions nécessite une réponse graduée en 4 ou 5 points. Le score, sur 100, est obtenu par domaine, et il n'y a pas de score global. Un score élevé indique une meilleure condition. Ce questionnaire peut être auto-administré ou adressé par voie postale. Ses propriétés psychométriques semblent bonnes avec en particulier une fiabilité et une validité correctes. En ophtalmologie, le SWED-QUAL a été mis en œuvre en 1997 par Wändell dans le cadre d'une étude de la qualité de vie de patients glaucomateux en Suède.

 

7. WHOQOL ou World Health Organization Quality Of Life (1)

Comme son nom l'indique, cette échelle à été développée par l'OMS, et est disponible en deux versions, l'une, comportant 100 items, dénommée WHOQOL-100, et la seconde, le WHOQOL-BREF, en comporte 26. L'intérêt majeur de cette échelle, émanant de l'OMS, est qu'elle a été développée dans le cadre d'une collaboration internationale entre 15 centres répartis dans le monde entier, et sa mise au point s'est faite dans l'optique d'une " universalité ", lui permettant de limiter les biais culturels. Dans sa version complète, elle explore 6 domaines, qui sont la santé physique (comportant énergie et fatigue, douleur et inconfort, repos et sommeil), la santé psychique (comportant image corporelle et apparence, sentiments négatifs, sentiments positifs, estime de soi, pensée, apprentissage, mémoire et concentration), niveau d'indépendance (comportant mobilité, activités de la vie quotidienne, dépendance vis-à-vis de médicaments ou d'aide médicale, capacité de travail), relations sociales (comportant relations personnelles, entraide sociale, activité sexuelle), environnement (comportant ressources financières, liberté et sécurité, accessibilité et qualité du système de soins, environnement domestique, propension à s'informer et à se former, loisirs, environnement physique (pollution, bruits, circulation, climat), transports), et enfin, la dimension spiritualité et croyances personnelles. Ainsi, le WHOQOL est un instrument de mesure de qualité de vie plus large encore que d'autres questionnaires génériques, puisque prenant en compte des dimensions telles que l'environnement et la spiritualité. Il est actuellement disponible en vingt langues différentes, dont le français, et en cours de traduction pour d'autres langues. Cette échelle présente également l'avantage de la modularité, puisque l'OMS développe de modules additionnels, permettant ainsi de s'adresser à des pathologies précises (cancers, maladies infectieuses, etc.), et l'on peut espérer qu'un jour soit disponible un module spécifique aux pathologies ophtalmologiques.

Il faut noter également que le WHOQOL est disponible via Internet à l'adresse suivante : http://www.who.int/msa/mnh/mhp/documents/WHOQOL-100.pdf, mais son utilisation reste soumise à un accord réglementaire d'utilisation (copyright).

 

E. Instruments spécifiques de pathologies, et en particulier, en ophtalmologie

1. Généralités et remarques

Ces échelles, dont le VF-14 et le NEI-VFQ comptent parmi les plus connues en ophtalmologie, ont été développées afin de répondre aux critiques formulées à l'encontre des instruments génériques, qui sont leur manque de sensibilité aux variations discrètes de qualité de vie dans ses domaines spécifiques d'une pathologie. Ainsi, par exemple, d'après RP Mills, dans une étude publiée en 98 , la corrélation entre scores du SIP (qu'il s'agisse du score total ou du score par dimension), et mesures objectives des fonctions visuelles ne montraient que de faibles différences, non statistiquement significatives entre la population glaucomateuse étudiée et la population témoin. Ce manque de sensibilité est d'ailleurs retrouvé par tous les auteurs ayant eu recours à des instruments génériques dans le cadre d'études de qualité de vie concernant d'autres pathologies ophtalmologiques.

Devant cet état de fait, nombre d'échelles ont été mis au point à partir surtout du milieu des années 1990, dans le but d'explorer le secteur de la qualité de vie réellement concerné par la ou les pathologies étudiées. En ophtalmologie, en particulier, les problèmes soulevés par la spécificité de la qualité de vie en relation avec la vision, ont conduit au développement d'une vingtaine d'échelles, dont certaines sont d'usage relativement courant, comme le VF-14 ou le NEI-VFQ, et plusieurs échelles sont toujours en cours de développement pour répondre à des besoins spécifiques.

Une autre remarque s'impose également : aux échelles de qualité de vie proprement dites, on se doit d'ajouter les échelles de symptômes (comme le CSS, ou Cataract Symptom Scale et le GSS, ou Glaucoma Symptom Scale par exemple) et les échelles de préférence (comme le COMTOL, ou Comparison of Ophthalmic Medications for TOLerability ), qui explorent également (quoique partiellement) des domaines de la qualité de vie des patients.

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2. SIPV

Le SIPV est une échelle de qualité de vie dérivant directement du SIP, échelle générique parmi les plus connues. Dans le cadre du SIPV, chaque item constituant le SIP est complété d'une interrogation concernant la responsabilité de la vision en cas de réponse négative, c'est à dire, en cas d'impossibilité pour le patient de réaliser la tâche à laquelle se rapporte l'item. Cette échelle n'est pas, à notre connaissance d'usage courant.

 

3. VF-14 (14, 26-28)

Ce questionnaire américain a été initialement développé au début des années 1990 dans le but d'évaluer le retentissement fonctionnel de la cataracte, avec pour finalité de mesurer l'effet de la chirurgie, mais est également applicable à d'autres pathologies ophtalmologiques, comme le glaucome chronique à angle ouvert , les pathologies rétiniennes , et a également été appliqué aux pathologies cornéennes . En 18 items, il explore 14 activités quotidiennes qui sont : lecture de petits caractères, lecture de caractères de taille " normale ", lecture d'un journal ou d'un livre en gros caractères, reconnaître des personnes, voir une marche ou un trottoir, lecture de panneaux dans la rue, couture, remplir un chèque, jouer à des jeux de société, pratique de certains sports, cuisiner, regarder la télévision, conduire le jour, conduire la nuit. Chaque item est noté de 0 (activité impossible) à 4 (aucune difficulté). Pour chaque activité évaluée, la moyenne des scores multipliée par 25 donne un score sur 100. Ce questionnaire peut être auto-administré ou administré par un enquêteur. Lors de la phase de test de cette échelle par ses auteurs, on a pu établir qu'il n'y avait qu'une corrélation modérée entre acuité visuelle et score de VF-14. Ce test explore donc une autre dimension de la fonction visuelle que ne le fait l'acuité.

Sa fiabilité a été évaluée dans le glaucome chronique à angle ouvert et dans la cataracte, avec un coefficient de cohérence interne a de Cronbach respectivement de 0,93 et de 0,85. Sa validité est telle qu'il sert fréquemment de référence lors de l'évaluation d'autre échelles de qualité de vie en ophtalmologie.

La critique la plus fréquemment formulée à l'encontre du VF-14 est que, à l'instar du SIP, par exemple, il n'explore que la dimension comportementaliste de la qualité de vie liée à la vision, en n'abordant que des symptômes et difficultés à réaliser des tâches définies, n'ayant donc ainsi qu'une approche purement " utilitariste " de la qualité de vie, en passant sous silence toute la dimension subjective et psychologique. Le VF-14 est présenté en annexe.

 

4. VF-7 (32)

Il s'agit d'une échelle dérivée du VF-14, ne retenant que 7 domaines sur le 14 initiaux. Cet instrument a été développé en 1999 par une équipe finlandaise, pour établir quels étaient les scores par domaine qui reflétaient le mieux la satisfaction des patients après chirurgie de la cataracte. Il comporte donc les domaines suivants, du mieux au moins corrélé : conduite de nuit, lecture de petits caractères, regarder la télévision, voir des marches d'escalier, voir les panneaux de signalisation, cuisiner, faire du travail manuel de précision. Si dans cette étude, l'amélioration des scores du VF-7 n'était que moyennement corrélée au gain d'acuité visuelle après chirurgie de la cataracte, en revanche, le score du VF-7 est assez étroitement corrélé à la satisfaction du patient. A notre connaissance, cette échelle n'a pas été appliquée en dehors de cette étude initiale.

 

5. NEI-VFQ ou National Eye Institute Visual Function Questionnaire (33-35)

Cette échelle américaine à été développée à la fin des années 1990, pour essayer d'incorporer une plus grande palette de données en relation avec la qualité de vie liée à la vision, tant concernant le champ d'application à une grande variété de pathologies, que concernant l'exploration des différentes dimensions de la qualité de vie liée à la vision, en y incorporant, en particulier, les dimensions psychologiques et subjectives. Dans sa forme originelle, cet instrument comporte 51 items regroupées en 13 domaines, qui sont: la santé générale, vision générale, douleurs oculaires, vision de près, vision de loin, vision périphérique, vision des couleurs, conduite automobile, vie sociale, santé psychique en relation avec la vision, changements visuels attendus, limitation des activités, dépendance en relation avec la vision. Chaque question conduit à une réponse qui est soit dichotomique (oui/non), soit graduée en 3, 4,5 et 6 points. Le score de chaque item est transformé de 0 à 100, et la moyenne des scores par domaine est établie. Les propriétés psychométriques du NEI-VFQ sont très satisfaisantes pour toutes les pathologies initialement étudiées (rétinopathie diabétique, dégénérescence maculaire liée à l'âge, glaucome, cataracte, rétinite à CMV et basse vision), d'après ses auteurs . Un des avantages les plus évidents du NEI-VFQ est qu'il a été développé dans le but de répondre aux critiques formulées à l'encontre de la plupart des autres échelles de qualité de vie, à savoir que d'une part, sa mise au point à été d'emblée basée sur l'intégration de multiples pathologies oculaires, sans se focaliser sur une seule d'entre elle, et que d'autre part, il intègre les dimensions subjectives de la qualité de vie, par l'exploration des deux domaines qui sont : santé psychique en relation avec la vision et changements visuels attendus. Parmi les critiques retenues à son encontre, on retient surtout sa lourdeur de mise en œuvre et le temps relativement important que nécessite la réponse aux 51 questions, en moyenne 15.5 minutes lorsqu'il est administré par enquêteur. Devant cet état de fait, des versions courtes du NEI-VFQ ont été développées, dont l'une, en 25 items et l'autre en 39 items. Ces versions ont des propriétés psychométriques satisfaisantes avec une bonne fiabilité et sont statistiquement valides. La version française du NEI-VFQ 25 est présentée en annexe.

 

6. VAQ ou visual Activities Questionnaire (13)

Cette échelle, dont le but est d'évaluer les difficultés de la vie quotidienne soulevés par les fonctions visuelles et leur altération, explore 8 domaines différents, qui sont : la vision périphérique, l'acuité, la recherche visuelle, la perception profonde, la vision des couleurs, l'adaptation visuelle, la sensibilité à l'éblouissement et la rapidité de la vision. Elle consiste en 33 items différents, qui chacun est noté sur de 1 (jamais) à 5 (toujours). Ce questionnaire est auto-administré, et est développé en anglais. Sa fiabilité est bonne puisque le coefficient de cohérence interne a de Cronbach est supérieur à 0,80.

 

7. ADVS ou Activities of Daily Vision Scale

 L'ADVS est une échelle américaine, initialement développée en 1992 dans le but d'évaluer l'altération des fonctions visuelles perçues par le patient porteur d'une cataracte . Elle a également été utilisée et validée dans le glaucome par Sherwood en 1998 . Basée sur des questions dichotomiques (oui/non) et des questions en 4 points (d'aucune difficulté à difficulté extrême), elle explore 5 dimensions différentes en 21 items. Ces dimensions sont : la vision de nuit, la vision de jour, la vision de loin, la vision de près, la réaction à l'éblouissement. Un score par dimension sur 100 ainsi qu'un score ADVS global, toujours sur 100, sont obtenus, les meilleurs scores correspondant à une moindre altération des fonctions visuelles perçues par le patient. La fiabilité du questionnaire est bonne, tant en matière de reproductibilité que pour le coefficient de cohérence interne. La validité est également satisfaisante.

 

8. SQOL-DVI ou Scale of Quality Of Life with Visual Impairment (36)

Cette échelle d'origine chinoise, qui est également disponible en anglais, explore quatre domaines de la qualité de vie en relation avec la vision, qui sont : symptômes et fonction visuelle (8 items), activité physique (4 items), vie sociale (4 items), vie psychique (4 items). Les réponses au vingt questions se font par le biais d'une échelle visuelle analogique de 0 à 10, donnant lieu à un score global de 0 à 200. Ce questionnaire est auto-administré, et dure vingt minutes environ. D'après les auteurs, la fiabilité et la validité sont tout à fait satisfaisantes. Cette échelle n'est pas, à notre connaissance, d'usage courant, et sa diffusion est limitée par sa publication dans un journal d'ophtalmologie chinois exclusivement.

 

9. QOLVFQ ou Quality Of Life and Vision Function Questionnaire (37)

Ce questionnaire d'origine italienne, également disponible en anglais, s'adresse à des patients présentant des pathologies telles que glaucome chronique à angle ouvert, cataracte, dégénérescence maculaire liée à l'âge, presbytie, et explore 6 domaines différents, en 17 items qui sont : satisfaction générale vis à vis de la vision, auto-évaluation du champ visuel, auto-évaluation de l'acuité visuelle de loin, de près, de l'adaptation (à la luminosité, à l'obscurité, à l'éblouissement), auto-évaluation de la vision des couleurs. L'administration du QOLVFQ par enquêteur dure environ dix minutes. L'échelle de réponse de chaque item comporte trois points : pas du tout (1), beaucoup (2), énormément (3). Le questionnaire donne lieu à l'obtention d'un score par dimension, et d'un score global, qui est la moyenne des 6 scores par dimension. D'après les auteurs du QOLVFQ, fiabilité et validité sont tout à fait satisfaisantes, concernant les groupes de pathologie étudiés. En dehors de l'article initial, cette échelle n'a, à notre connaissance, pas été appliquée dans d'autres études publiées dans la littérature internationale.

 

10. VQOL ou Vision Related Quality Of Life questionnaire (38)

Cette échelle, d'origine anglaise, développée en 1998, a pour objectif d'étudier la qualité de vie de patients atteints de diverses pathologies ophtalmologiques, qu'il s'agisse de la cataracte, du glaucome chronique à angle ouvert, de la rétinopathie diabétique, de neuropathies optiques, etc. Il comporte au total 139 items, explorant les domaines suivants : vision générale, symptômes visuels, estime de soi, émotions, sécurité, santé générale, soins de soi, activités domestiques, finances, lecture, informations diverses, mobilité, vie sociale et relationnelle, loisirs. Chaque item nécessite une réponse graduée de 0 à 5 (0 correspondant à l'absence de gêne d'origine visuelle à la réalisation de l'activité, et 5, à une impossibilité totale, d'origine visuelle, à sa réalisation. Il s'y ajoute également une autre possibilité de réponse, qui est l'impossibilité de réalisation de l'activité, pour une autre cause qu'un déficit visuel. L'originalité du VQOL repose sur sa modularité. Ainsi, le VCM1, qui ne comporte que 10 items, constitue le " cœur du questionnaire " (Core Questionnaire), autour duquel viennent s'articuler des questions issues des 129 items restants (en général, tous les items constitutifs d'un domaine). Ce système permet une assez grande souplesse, mais nécessite une validation psychométrique pour chaque modification effectuée. Globalement, il semble, d'après les auteurs de cette échelle, que fiabilité et validité soient tout à fait satisfaisants. Malgré les avantages inhérents à la modularité du VQOL, celui-ci n'a été appliqué que dans le cadre d'une seule étude clinique, portant sur les pathologies maculaires acquises .

 

11. IVI ou Impact of Vision Impairment (39)

Il s'agit d'une échelle de qualité de vie développée en Australie, dérivant directement du VQOL, comportant les dix items constitutifs du VCM1, mais également 59 items provenant du VQOL, complété par 7 questions élaborées à partir de réunions de groupes de patients. Il s'adresse à une vaste gamme de pathologies oculaires, qu'il s'agisse du glaucome chronique à angle ouvert, de la cataracte, de la dégénérescence maculaire liée à l'âge, de la rétinite pigmentaire, ou encore de la rétinopathie diabétique. Les études préliminaires laissent à penser que sa validité est satisfaisante. Ce questionnaire est actuellement en cours de finalisation, et n'est pas encore applicable en pratique clinique.

 

12. VDA ou Visual Disability Assessment (40)

Le VDA est une échelle de qualité de vie d'origine australienne, publiée en 1998, qui vise à évaluer le handicap fonctionnel occasionné par la cataracte, tel qu'il est perçu par le patient. Son développement, qui a débuté en 1993, est basé sur une méthodologie particulièrement rationnelle, et pourtant, il ne semble pas être aussi utilisé que d'autres instruments pourtant moins bien construits. Il comporte 18 items, qui explorent 3 concepts différents, qui sont la mobilité (comportant 7 items), la vision de loin / luminance / lecture (comportant 8 items), et la vision de près (comportant 5 items), issus de l'analyse statistique factorielle par rotation. Certains items sont représentés dans deux concepts simultanés. Chaque item est formulé de façon très simple, et donne lieu à une réponse sur une échelle en 4 points (de 1 : activité pas du tout gênée par la vision, à 4 : activité très gênée). Le VDA a été développé pour être administré oralement (administration par enquêteur), s'adressant à des patients susceptibles de présenter de réelles difficultés concernant la lecture. Son administration dure en moyenne cinq minutes. Le score global est établi par la moyenne des réponses du patient, et varie donc de 1 (pas de handicap perçu), à 4 (handicap perçu comme très important), et il existe également des scores pour les trois sous-échelles, correspondants aux 3 concepts cités plus haut. D'après les auteurs, les propriétés psychométriques de cette échelle sont excellentes, tant concernant sa fiabilité que sa validité.

 

13. TyPE

Cette échelle, a été développée aux Etats-Unis à la fin des années 80, dans le but d'évaluer le retentissement fonctionnel, et par la même, l'altération de la qualité de vie liée à la cataracte, dans l'optique de poser l'indication opératoire sur des critères plus " fiables " que ne peut l'être l'acuité visuelle seule. Elle comporte 13 items, dont la réponse se fait sur une échelle en 5 points (de 1 : activité possible sans limitation due à la vision, à 5 : activité rendue totalement impossible par l'altération de la vision, mais également 0 : activité rendue impossible pour des raisons autres que visuelles).Ces items ont été regroupés par Lawrence en 1999 (41) en 4 dimensions, qui sont la vision à distance, la vision de près, l'éblouissement, la conduite automobile. Ce questionnaire peut être auto-administré ou administré par enquêteur. Les propriétés psychométriques du " TyPE " sont très satisfaisantes, d'après ses auteurs.

 

14.Catquest (42)

Développé en Suède par Lundström et al. au milieu des années 90, ce questionnaire a pour but d'évaluer l'impact de la chirurgie de la cataracte sur la qualité de vie des patients, et explore 6 domaines principaux qui sont : symptômes liés à la cataracte (2 items), conduite automobile (2 items), importance et fréquence des activités de la vie quotidienne (6 items), limitations d'activités liées à la vision (7 items), conséquences professionnelles (1 item), opinion générale concernant la vision (2 items). Il s'y ajoute également une évaluation de l'état de santé en général, qui ne participe pas à l'élaboration du score. Les réponses aux différentes questions sont soit dichotomiques, soit par l'utilisation d'échelles de réponse comportant de 3 à 5 éléments de réponse. Le Catquest est auto-administré, et concerne la période de 4 semaines en pré-opératoire, puis les 6 mois post-opératoires (il est en effet administré à deux reprises, s'agissant d'un questionnaire dont le but est d'évaluer le bénéfice de la chirurgie de la cataracte). L'évaluation du score, qui est en fait un " niveau de bénéfice " de la chirurgie, se fait par l'utilisation d'une grille de décision, nommée " matrice de bénéfice ", qui attribue un score en fonction du nombre des domaines du questionnaires améliorés (ou maintenus au niveau préopératoire, en particulier pour les activités de la vie quotidienne). Il n'existe pas de continuum dans le score, qui est établi en 5 points (de 1: pas de bénéfice à 5: très bon bénéfice). L'étude initiale publiée en 1997 permet d'établir les propriétés psychométriques du Catquest, qui sont satisfaisantes d'après les auteurs. La critique principale que l'on peut formuler à l'égard de cette échelle, est consécutive à son système de calcul de score, relativement complexe et surtout assez peu susceptible de capter des différences subtiles de l'amélioration de la qualité de vie des patients, puisque n'évaluant le résultat de la chirurgie qu'en cinq niveaux.

 

15. CSS ou Cataract Symptom Scale (43)

Le CSS est une échelle de symptômes mise au point au Royaume Uni à la fin des années 1990, dans le but de développer un instrument évaluant les symptômes ressentis par les patients âgés de 65 ans et plus présentant une cataracte, et s'apparente beaucoup à une échelle de qualité de vie. Elle a été réalisée pour pallier aux difficultés d'adaptation du VF-14, trop marqué par les particularités culturelles américaines (conduite automobile, sports…), et donc inapplicable à la population ciblée. Elle comporte 15 items, qui ne sont pas regroupés en domaines, et qui sont : la lecture de petits caractères, regarder la télévision, la reconnaissance de personnes dans la rue, voir les numéros sur les bus, descendre des escalier, traverser la rue, descendre d'un trottoir, lecture des sous-titres et du télétexte à la télévision, lecture de livres et de journaux, verser une boisson chaude, reconnaissance des pièces de monnaie, vision par " grand soleil ", utilisation d'une lampe pour lire, vision floue, écriture. Ce questionnaire est auto-administré, et nécessite en moyenne cinq minutes. La réponse à chaque item se fait par une échelle en 5 points. Quand le patient est incapable d'effectuer une tâche pour une raison autre que visuelle, la réponse à l'item n'est pas prise en compte dans le calcul du score. Le score est calculé par le pourcentage de la somme des items pris en compte par rapport au score total possible pour ces mêmes items. Un score élevé signifie la présence d'un nombre plus élevé de symptômes. D'après ses auteurs, les propriétés psychométriques du CSS sont plus que satisfaisantes. Cette échelle commence à être utilisée pour l'évaluation clinique de la cataracte, comme par exemple dans l'étude NEON (National Eyecare Outcome Network) (44) , qui évalue le retentissement de la chirurgie en compilant les données fonctionnelles et les scores de CSS et de VF-14 pour 7626 patients (à ce jour).

 

16. GSS ou Glaucoma Symptom Scale (45)

Le GSS, à l'instar du CSS, n'est pas à proprement parler une échelle de qualité de vie, mais une échelle de symptômes. Cependant, traitant de symptômes ressentis par les patients, on peut considérer qu'il est également du ressort de la qualité de vie. Le questionnaire, développé aux Etats-Unis au milieu des années 1990, comporte 10 items, et son but consiste à évaluer les répercussions des symptômes du glaucome, mais aussi les conséquences du traitement. Il comporte 10 items, regroupés en deux dimensions, qui sont : les symptômes non visuels, regroupés dans la sous-échelle SYMP-6 (sensation de brûlures et de picotements, larmoiement, sensation de sécheresse oculaire, démangeaisons oculaires, douleurs et sensation de fatigue oculaire, sensation de corps étranger), les symptômes visuels, regroupés dans la sous-échelle FUNC-4 (vision floue, difficultés lors de la vision diurne, difficultés lors de la vision nocturne, halos autour des sources visuelles). La réponse à chaque item est graduée de 0 (symptôme présent et très gênant), à 4 (symptôme absent), et est donnée pour chacun des deux yeux. La réponse à chaque item est reportée sur une échelle variant de 0 à 100, et le score global du GSS est établi par calcul de la moyenne des réponses aux 10 items, moyenné également pour les deux yeux. D'après ses auteurs, ce questionnaire présente de très bonnes propriétés psychométriques, qui permettent une évaluation fiable et valide des symptômes liés au glaucome et à son traitement.

 

17. GO-QOL ou Graves' Ophthalmopathy Quality Of Life (46)

Le GO-QOL est une échelle de qualité de vie d'origine néerlandaise, publiée en 1998, s'adressant aux patients qui présentent une opthalmopathie basedowienne. Il s'agit véritablement d'un instrument spécifique de pathologie, puisque étant inapplicable à d'autres pathologies ophtalmologiques. Il comporte 16 items, regroupés en 2 sous-échelles, qui sont d'une part l'évaluation des conséquences de la diplopie et d'une baisse de vision (comportant 8 items qui sont la pratique de la bicyclette, la conduite automobile, la marche en extérieur, la marche en intérieur, la lecture, regarder la télévision, les loisirs et hobbies, l'interférence avec la vie quotidienne), et d'autre part, l'évaluation des conséquences psychosociales (comportant 8 items, qui sont, impression d'isolement social, les tentatives pour ne pas être sur des photos, l'usage de méthodes de camouflage, les changements dans l'apparence perçue, l'impression d'être regardé, les réactions déplaisantes, l'influence sur la confiance en soi, l'influence sur les relations amicales). La réponse à chaque item se fait sur une échelle en 3 points (fortement, un peu, pas du tout), et le score en découlant est reporté sur une échelle de 0 à 100. Les propriétés psychométriques établies lors de l'étude initiale semblent satisfaisantes, mais il faut toutefois remarquer que l'échantillon de patients testé (70) est un peu faible pour pouvoir être formel, et certains tests de fiabilité font défaut (la sensibilité dans le temps en particulier). Pour en finir avec les critiques concernant le GO-QOL, remarquons également qu'un des items, la pratique de la bicyclette, est très marqué culturellement, s'agissant d'un questionnaire établi à Amsterdam, où ce mode de transport est très développé, et ne saurait s'appliquer dans d'autres pays.

 

18. COMTOL ou Comparison of Ophthalmic Medications for TOLerability questionnaire (47)

Le COMTOL n'est pas à proprement parler une échelle de qualité de vie, mais dans la mesure où il explore la satisfaction du patient vis-à-vis du traitement, les effets secondaire ressentis, etc., il étudie en fait une des composantes de la qualité de vie importantes du patient glaucomateux. Il comporte 18 items, évaluant fréquence et gêne due aux symptômes, aux effets secondaires du traitement, leur répercussion sur la qualité de vie, l'observance et la satisfaction vis-à-vis du traitement. Ses propriétés psychométriques sont satisfaisantes, d'après ses auteurs.

 

19. RSVP ou Refractive Status and Vision Profile (48)

Ce questionnaire, de développement très récent (article publié en été 2000), a pour but de combler le vide de l'évaluation de la qualité de vie des patients susceptibles de bénéficier d'une chirurgie réfractive (chirurgie fonctionnelle s'il en est), en s'adressant à des patients porteurs d'un vice de réfraction (myopie, hypermétropie et/ou astigmatisme). Cette échelle à pour but l'évaluation du gain de qualité de vie apporté par une procédure réfractive (photo-kératectomie réfractive, LASIK, kératotomie radiaire, chirurgie du cristallin clair, implants de biphakie…). Elle comporte 42 items, regroupés en 8 sous-échelles (inquiétudes concernant la vision, conduite automobile, espérances concernant la fonction visuelle, fonctionnement social et visuel, symptômes, problèmes optiques, sensibilité à l'éblouissement, problèmes avec la correction optique), La réponse à chaque item se fait sur une échelle de réponse en cinq points, et donne lieu à l'établissement de scores par sous-échelle et d'un score global. Plus les scores sont élevés, plus la qualité de vie liée à la vision est altérée. Les qualités psychométriques du RSVP sont très satisfaisantes, qu'il s'agisse de la validité, ou de la fiabilité, d'après les données publiées concernant l'étude initiale portant sur 550 patients en attente de chirurgie réfractive, mais il semble toutefois que la fiabilité dans le temps (test-retest) soit modeste. A noter également que le score global, mais également le score de quatre des sous-échelles (fonctionnement social et visuel, conduite automobile, symptômes, problèmes optiques), est davantage corrélé à la satisfaction des patients concernant leur vision, et à leur auto-évaluation de la vision (quantification de 0 à 10, avec 0 : cécité, et 10 vision parfaite), que ne peuvent l'être les mesures fonctionnelles classiques telles l'acuité visuelle. Les études concernant l'évaluation de la chirurgie réfractive et son impact sur la qualité de vie sont actuellement en cours, et leurs résultats ne sont pas encore disponibles.

 

20. DLTV ou Daily Living Tasks dependent on Vision (49)

Cette échelle s'adresse spécifiquement aux patients porteurs d'une dégénérescence maculaire liée à l'âge, et a été développée pour pallier l'insuffisance des mesures fonctionnelles classiques (acuité visuelle de loin et de près essentiellement), mais aussi des échelles de qualité de vie existantes, trop peu spécifiques, pour l'évaluation de la qualité de vie de ces patients. Elle comporte 22 items dont les réponses se font sur une échelle en 4 points, non regroupés en sous-échelles, et donne lieu à l'établissement d'un score de 0 à 100, cent représentant l'absence d'altération de qualité de vie liée à la vision. Ce questionnaire, administré par enquêteur, nécessite en moyenne 6 minutes pour être complété. Les propriétés psychométriques du DLTV n'ont malheureusement pas été publiées, et il est donc impossible d'évaluer la fiabilité et la validité de ce questionnaire. Par contre, les études de corrélation révèlent que le score de DLTV est fortement corrélé avec l'acuité visuelle de loin du meilleur œil, expliquant 59% de la variance du score, 7% de la variance étant en relation avec la différence d'acuité visuelle entre les deux yeux. Cette échelle, de publication récente, n'a été utilisée que dans une seule étude clinique (8)( en dehors de la publication originelle).

 

21. LVQOL, ou Low Vision Quality Of Life (50)

Cette échelle est originaire d'Australie, où elle est actuellement en cours de développement. L'article marquant son entrée officielle dans le champ des études de qualité de vie est essentiellement dédié aux techniques d'implémentation de l'échelle (modalités d'administration principalement), et à quelques unes de ses propriétés psychométriques. Les questions qui la composent ne sont malheureusement pas décrites, mais la finalité de cette échelle est d'évaluer l'influence de la basse-vision et de sa prise en charge sur la qualité de vie des patients, en vingt-cinq items dont la réponse se fait sur une grille de réponse en 5 points, aboutissant au calcul d'un score sur 125. La méthode d'implantation la plus valide semble être l'administration postale, mais la fiabilité est identique quelque soit la technique d'administration (postale, par enquêteur au téléphone, ou par enquêteur sur le terrain). Les coûts de l'administration du questionnaire sont également évalués, et sont très en faveur de l'administration postale.

 

22.Synthèse critique

Comme on peut le voir, il existe de très nombreuses échelles de qualité de vie propres à l'ophtalmologie. A cela, on peut proposer différentes explications : la multiplicité des échelles peut être considérée comme symptomatique de la relative " jeunesse " de la prise en considération de la qualité de vie en ophtalmologie, tant par les cliniciens que par les épidémiologistes. De nombreuses équipes de par le monde, avec une nette prépondérance pour les équipes anglo-saxonnes, se sont penchés depuis une décennie sur l'évaluation de la qualité de vie en ophtalmologie, et devant la relative inadaptation des échelles génériques telles le SF-36 ou le SIP, pour ne citer que les principales, ont entrepris le développement d'outils plus spécifiques et plus sensibles, mieux adaptés à la description des situations rencontrées dans cette spécialité. Toutefois, des différences conceptuelles notables dans l'abord de la problématique de la qualité de vie liée à la vision ont conduit à la prolifération d'échelles qui explorent chacune des pans différents de la qualité de vie, selon que l'on aborde le problème de façon comportementaliste, qu'on se focalise surtout sur l'aspect psychologique, ou que l'on essaie d'évaluer les symptômes tels qu'ils sont ressentis par le patient. Il en résulte qu'au total, aucune échelle ne saurait être jugé parfaite et exhaustive. Devant cet état de fait, de nouvelles échelles sont développées, afin de se rapprocher au plus près de l'outil idéal. L'avenir verra probablement disparaître bon nombre des échelles décrites plus haut, et en apparaître d'autres.

Un autre facteur qui peut être proposé afin de tenter d'expliquer cette prolifération d'échelles de qualité de vie, est la diversité des situations pathologiques rencontrées en ophtalmologie, et par là-même, des altérations des fonctions visuelles. De ce fait, les domaines de la qualité de vie concernés sont assez différents selon la pathologie envisagée. Ceci a conduit à la réalisation de questionnaires spécifiques de pathologies, comme le GO-QOL par exemple, dont l'administration n'a aucun sens dans d'autres pathologies ophtalmologiques.

 

F. Méthode d'évaluation indirecte de la qualité de vie, dite " utility values " (51-54)

 

Il ne s'agit pas ici à proprement parler d'échelles de qualité de vie, mais plutôt de méthodes indirectes relativement simples pour évaluer la qualité de vie des patients, dérivant de modèles utilisés en économie. Par convention, une valeur d'utilité de 1,0 désigne un état (de santé, de qualité de vie…) parfait, 0,0 étant le pire état possible. Plus la valeur est élevée, plus le patient perçoit sa qualité de vie associée à l'état de santé comme satisfaisante. Deux techniques complémentaires d'évaluation sont utilisées : le " time trade-off ", et le " standard gamble ". Concernant la première technique, que l'on peut traduire par " l'échange de temps ", on demande aux patients d'une part combien d'années ils espèrent encore vivre, et d'autre part, combien de ces années restantes ils seraient près à échanger en retour d'un état de santé parfait, ou, en ophtalmologie, en échange de la restauration d'une acuité visuelle parfaite. Pour la technique du " standard gamble ", on leur demande quel risque maximum de décès (en pourcentage) ils seraient près à assumer en retour d'un état de santé parfait. Une question type du " standard gamble " est par exemple " Supposez qu'il existe une opération qui puisse vous rendre définitivement une vision parfaite, mais cette opération fait courir un certain risque de décès ; quel est le risque maximum de décès que vous seriez près à assumer pour cela ? "

En ophtalmologie, cet instrument a été utilisé dans la dégénérescence maculaire liée à l'âge, la cécité (quelle qu'en soit l'étiologie), la rétinopathie diabétique. On retrouve dans chacune des études un parallèle entre niveau d'altération fonctionnelle, scores de qualité de vie tels qu'ils peuvent être évalués par des instruments plus " classiques ", et scores d' " utility value " . L'avantage majeur de cette méthode indirecte d'évaluation de la qualité de vie, est sa simplicité de mise en œuvre, mais un second avantage, non moins intéressant, est la possibilité de comparaison entre différentes pathologies. Ainsi, on a pu établir par exemple que l'angine de poitrine, dans ses formes peu sévères, était associée à une valeur de à 0,90, de 0,70 dans ses formes modérées, de 0,50 dans ses formes sévères, l'insuffisance rénale en dialyse étant associée à une valeur de 0,64, alors que la cécité est associée à une valeur de 0,39. Dans l'étude concernant la dégénérescence maculaire liée à l'âge, publiée en 2000 par Brown et col. (51) , les valeurs passent de 0,89 pour les formes peu sévères, à 0,40 pour les formes les plus sévères ( groupes de patients dont l'acuité n'est pas chiffrable).

 

G. Intérêts de l'étude de cas particuliers

1. Introduction

Si le champ d'application des études de qualité de vie en ophtalmologie englobe virtuellement toutes les pathologies rencontrées dans cette spécialité, il faut tout de même reconnaître que seules quelques unes d'entre elles sont véritablement étudiées depuis une décennie, et ont fait l'objet de publications dans les grandes revues et journaux internationaux. Parmi ces pathologies, le glaucome, la cataracte, la dégénérescence maculaire liée à l'âge, mais aussi la rétinopathie diabétique, le mélanome choroïdien, sont parmi les plus étudiées, mais d'autres pathologies, comme la maladie de Basedow, la rétinopathie pigmentaire, la rétinite à cytomégalovirus, les vices de réfraction (et surtout leur prise en charge chirurgicale), commencent à être étudiées. Par contre, d'autres maladies ne sont pas ou très peu étudiées, ce qui peut paraître assez surprenant, s'agissant de pathologies telles le décollement de rétine, les uvéites, les strabismes par exemple, mais il est vrai que l'étude de la qualité de vie n'en est qu'à ses débuts en ophtalmologie, et il est très probable que ces manques seront comblés dans les années à venir.

Nous avons choisi de traiter ici de trois pathologies et de comparer leur retentissement sur la qualité de vie des patients, devant le fait que ces maladies sont parmi les plus fréquemment rencontrées dans la pratique clinique quotidienne de l'ophtalmologiste, et qu'elles ont donné lieu à plusieurs études de qualité de vie.

 

2. Le glaucome chronique

Si le glaucome chronique à angle ouvert est une pathologie, qui dans ses stades initiaux, n'est que peu symptomatique, il faut tout de même remarquer que dans ses formes évoluées, le retentissement fonctionnel peut être majeur, puisque l'évolution vers des altérations graves du champ visuel voire la cécité n'est pas exceptionnelle, et que la dégradation de la qualité de vie qui s'en suit peut être considérable. Toutefois, dans les formes débutantes, paucisymptomatiques, le traitement antiglaucomateux lui-même, qu'il soit médical, ou chirurgical, peut être responsable d'une franche dégradation de la qualité de vie des patients, que ce soit par ses effets secondaires ou même par les contraintes qu'il impose au patient. De ce fait, le glaucome chronique à angle ouvert a été assez fréquemment étudié dans l'optique de la qualité de vie, à l'instar d'autres pathologies chroniques telles l'hypertension artérielle, qui présentent d'ailleurs d'assez grandes similitudes dans le domaine de la qualité de vie.

 

3. La cataracte

La cataracte est la pathologie la plus étudiée à l'aulne de la qualité de vie, et ce, depuis le plus longtemps. Plusieurs échelles de qualité de vie, dont le VF-14 est la plus connue, ont été développées dans le seul but d'étudier le retentissement de la pathologie, mais aussi et surtout de la thérapeutique chirurgicale. Cet intérêt peut s'expliquer principalement par deux facteurs : d'une part, comme le soulignent de nombreux auteurs, l'insuffisance des critères fonctionnels classiquement retenus pour poser l'indication opératoire d'une cataracte (acuité visuelle, vision des contrastes…) a conduit à prendre en compte ces nouveaux paramètres, qui sont d'autant plus importants que l'on s'adresse ici à une chirurgie fonctionnelle. D'autre part, la cataracte est une pathologie qui a presque toujours un important retentissement sur la qualité de vie, et sa chirurgie, un fort potentiel de réhabilitation fonctionnelle. De ce fait, les instruments de qualité de vie ont tout naturellement été spécifiquement développés d'abord pour cette pathologie, avant de s'intéresser à d'autres pathologies, pour lesquelles soit les altérations de qualité de vie sont plus difficiles à appréhender, soit les thérapeutiques moins susceptibles de modifier notablement celle-ci.

 

4. La dégénérescence maculaire liée à l'âge

Si la dégénérescence maculaire liée à l'âge, surtout dans ses formes évoluées, est responsable d'une altération franche et durable de la qualité de vie, il est relativement surprenant de constater que cette pathologie n'a que très peu été étudiée dans cette optique. En effet, on ne retrouve dans la littérature médicale que peu d'études directement en rapport avec la qualité de vie dans le cadre de cette pathologie, et très peu d'échelles spécifiquement dédiées à la dégénérescence maculaire liée à l'âge . Cette relative désaffection peut s'expliquer par l'absence de traitement réellement curatif, qui seul serait en mesure de stabiliser et surtout d'améliorer la qualité de vie des patients.

 

H. Synthèse

 

POINT-CLEF : Les propriétés psychométriques des échelles de qualité de vie doivent être clairement établies et exposées dans chaque étude clinique, afin d'en assurer la pertinence et la rigueur scientifique.

 

 

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