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Date de mise à jour : 25/04/2001
Mise en page : Xavier et Angéline
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A. Le glaucome chronique à angle ouvert : généralités
1. Définition, cliniquea) L'hypertonie oculaireb) Les altérations du champ visuel dans le glaucome
c) L'excavation papillaire
d) L'angle irido-cornéen
a) Prévalence du glaucome chronique à angle ouvert3. Physiopathologie et histoire naturelle
a) Phase initiale : l'hypertonie oculaire primitive à angle ouvertb) De l'hypertonie isolée au glaucome avéré
4. Thérapeutique du glaucome chronique à angle ouvert
a) Buts des traitementsb) Moyens pharmaceutiques [56]
(1) Les béta-bloquants(2) Les mydriatiques a -adrénergiques non sélectifs
(3) Les agonistes ±2-adrénergiques
(4) Les myotiques
(5) Les analogues de prostaglandines
(6) Les inhibiteurs de l'anhydrase carbonique
(7) Les agents osmotiques
(8) Les associations thérapeutiques
c) Moyens physiques et chirurgicaux
(1) Laser et glaucome chronique à angle ouvert [57](2) Chirurgie filtrante [58]
d) Stratégies thérapeutiques dans la prise en charge du patient glaucomateux
B. Qualité de vie du patient glaucomateux
1. Spécificités de l'étude de la qualité de vie du patient glaucomateuxa) La qualité de vie, un marqueur de la sévérité du glaucome ?b) La qualité de vie, évaluation de la qualité de la prise en charge des patients ?
c) Le respect de la qualité de vie, garante de l'observance thérapeutique ?
3. Facteurs influant la qualité de vie
a) Liés à la pathologie et à son évolution(1) Altérations du champ visuel(2) Baisse d'acuité visuelle
(3) Douleurs liées à l'hypertonie
(4) Autres symptômes visuels
(5) Cécité
b) Liés à la thérapeutique et à ses complications
(1) Thérapeutique médicale(2) Thérapeutique chirurgicale et laser
c) Facteurs généraux associés
(1) Terrain et comorbidité(2) Psychologie et glaucome
4. Retentissement sur la qualité de vie du patient glaucomateux
a) Impacts du glaucome chronique à angle ouvert et de son évolution sur la qualité de vie(1) Remarques préliminaires(2) Le glaucome, un facteur important de dégradation de la qualité de vie
(3) Conséquences de la dégradation du champ visuel
(4) Considérations concernant l'acuité visuelle
(5) Autres interrelations identifiées
b) Impact de la prise en charge sur la qualité de vie du patient glaucomateux
(1) Influence du nombre de médicaments administrés(2) Classes thérapeutiques et qualité de vie
(3) Chirurgie du glaucome et qualité de vie
(4) Impact global de la prise en charge sur la qualité de vie
C. Synthèse
A. Le glaucome chronique à angle ouvert : généralités
1. Définition, clinique
Le glaucome chronique à angle ouvert est en fait un terme générique qui regroupe différentes pathologies, par opposition au glaucome aigu à angle fermé, qui est une entité très particulière.
De façon simplificatrice, on peut dire que le glaucome chronique à angle ouvert est un groupe d'affections touchant l'adulte, qui entraînent une neuropathie optique progressive, uni- ou bilatérale le plus souvent, aboutissant à une dégradation du champ visuel, avec ou sans hypertonie oculaire. Ce groupe doit être différencié des glaucomes congénitaux, lesquels sont le fait de malformations oculaires congénitales et qui touchent l'enfant en bas âge, se manifestant également par une hypertonie, une neuropathie optique et une altération du champ visuel.
Il existe donc différentes entités pathologiques entrant dans le cadre nosologique du glaucome chronique à angle ouvert, et les principales d'entre elles sont résumés dans le tableau ci-dessous, mais il en existe d'autres, comme les glaucomes traumatiques, les glaucomes d'origine cristallinienne, ou encore les glaucomes au cours des processus tumoraux, etc.
Tableau 1 : Principaux types de glaucome chronique
Facteurs favorisants
Physiopathologie
Particularités cliniques
Glaucome primitif à angle ouvert
Prédisposition génétique
Glaucome exfoliatif
Prédisposition génétique
Dépôts de matériel exfoliatif dans l’angle
Pseudo-exfoliation capsulaire
Glaucome pigmentaire
Syndrome de dispersion pigmentaire
Dépôts de pigment dans l’angle
Grande variabilité pressionnelle
Glaucome inflammatoire
Uvéites antérieures, syndrome de Fuchs, syndrome de Possner-Schlossmann
Synéchies angulaires et dépôts protéiques et cellulaires
Fait suite à une inflammation intra-oculaire.
Glaucome cortisonique
Myopie forte surtout, mais peut survenir également sur des yeux emmétropes
Modifications ultra-structurales de l’angle.
Survenue après corticothérapie surtout locale prolongée, chez environ 30% de patients
Glaucome à pression normale
Facteurs vasculaires prépondérants
Pas d’hypertonie
Toutes ces étiologies partagent les mêmes signes cliniques : hypertonie oculaire sauf le glaucome à pression normale), altération glaucomateuse du champ visuel, excavation pathologique et angle irido-cornéen ouvert.
a) L'hypertonie oculaire
La pression intra-oculaire résulte essentiellement de la circulation de l'humeur aqueuse dans une structure rigide, se laissant peu distendre chez l'adulte, la coque cornéo-sclérale. L'humeur aqueuse est produite au niveau du corps ciliaire à raison d'environ 2 micro-litres par minute, circule ensuite vers la chambre antérieure pour être résorbée principalement au niveau du trabéculum, résorption qui se fait contre résistance.
En clinique, la pression intra-oculaire est surtout évaluée par des techniques d'aplanation cornéenne dont la méthode de référence reste l'utilisation du tonomètre à aplanation de Goldmann.
La définition de l'hypertonie oculaire nécessite la connaissance de la pression intra-oculaire normale. Celle-ci a pu être établie par l'étude statistique de la répartition des chiffres pressionnels dans une population présumée saine, ce qui a été fait par exemple par Leydhecker en 1958 sur un échantillon de 10000 personnes. On retrouve alors une distribution quasi Gaussienne des pressions, s'écartant légèrement d'une distribution normale par un discret excès dans la partie droite de la courbe, ce qui pourrait s'expliquer par la présence de sujets glaucomateux non dépistés. La pression intra-oculaire dite normale peut alors se définir comme la moyenne des pressions plus ou moins deux écarts-type, soit 15 mmHg +/- 6 mmHg, et l'hypertonie oculaire regroupe tous les sujets dont la pression intra-oculaire est supérieure à la moyenne plus deux écarts-type, soit plus de 21 mmHg. Il faut toutefois remarquer que cette définition reste arbitraire car purement statistique.
b) Les altérations du champ visuel dans le glaucome
Parallèlement à la progression de la neuropathie optique glaucomateuse, et à la raréfaction des fibres ganglionnaires, apparaissent des altérations du champ visuel qui peuvent très fortement grever la qualité de vie des patients, selon leur importance et leur topographie. Ces altérations peuvent être de différents type.
Ainsi, la dépression généralisée, dont la réalité est discutée par certains auteurs, se traduit par une contraction des isoptères en périmétrie cinétique de Goldmann, et par une atteinte diffuse de la sensibilité lumineuse moyenne en périmétrie statique. Cette atteinte n'est pas spécifique du glaucome chronique à angle ouvert, et peut se voir dans tous les cas de diminutions de la transparence des milieux (cataracte surtout).
A côté de ces atteintes diffuses, il existe des déficits localisés du champ visuel, ou scotomes, qui sont le reflet de déficits focalisés de fibres ganglionnaires. Ainsi, les scotomes paracentraux isolées, menaçant le point de fixation, sont assez spécifiques du glaucome. Le ressaut nasal, qui est un décalage du déficit dans le champ nasal, est assez fréquent dans les glaucomes. L'élargissement, ou la déformation de la tache aveugle, qui n'est certes pas spécifique, peut également se rencontrer dans les formes assez évoluées de glaucome. Ces déficits localisés, en s'élargissant et en fusionnant, mais également en s'approfondissant (évolution d'un scotome relatif en scotome absolu), peuvent donner lieu à des scotomes arciformes, qui peuvent atteindre la tache aveugle et décrivent un arc autour du point de fixation. Ils traduisent l'existence de l'atteinte d'un faisceau de fibres ganglionnaires. Dans l'évolution terminale de la neuropathie optique glaucomateuse, seule une partie des fibres ganglionnaires maculaires et/ou nasales périphériques reste fonctionnelle, et implique la persistance d'un îlot central et/ou d'un îlot temporal. Le stade ultime de l'évolution est représenté par l'extinction totale du champ visuel, corrélé avec d'une part l'absence de perceptions lumineuses du patient, et d'autre part avec l'existence d'une excavation glaucomateuse totale de la papille, traduisant la destruction de toutes les fibres ganglionnaires.
Figure 7 : Champ visuel dans le glaucome chronique à angle ouvert : A, champ visuel normal. B, Périmétrie bleue jaune, avec ébauche de scotome arciforme. C, dépression généralisée. D, déficit arciforme évolué de l'hémichamp supérieur. Pour C et D, sont également représentés les déviations globales (en haut) et les déviations individuelles (en bas).
c) L'excavation papillaire
L'excavation papillaire glaucomateuse est la manifestation clinique la plus évidente de la perte des fibres ganglionnaires de la neuropathie optique du glaucome chronique à angle ouvert.
On apprécie cette excavation par l'examen du fond d'œil à l'aide du verre à trois miroirs de Goldmann. En mesurant le diamètre du disque optique et de l'excavation, on établit un rapport " cup sur disc ", correspondant au rapport entre le diamètre de l'excavation et celui du disque.
Un certain nombre de critères permettent d'affirmer son caractère pathologique et de la différencier des excavation physiologiques. En premier lieu, dans le cadre des excavations pathologiques, il existe le plus souvent une asymétrie entre les deux papilles, avec un rapport cup sur disc différent entre les deux yeux. Un second critère est représenté par la morphologie même de l'excavation, qui est souvent profonde et à pentes abruptes dans le glaucome chronique à angle ouvert. De plus, l'existence d'hémorragies péripapillaires, en flammèche, est également évocatrice de neuropathie glaucomateuse, ces hémorragies n'étant qu'exceptionnellement présentes chez les sujets sains, et présentes dans 4 à 7% des glaucomes chroniques à angle ouvert, surtout d'ailleurs dans les formes à pression normale.
Il faut toutefois noter qu'il est parfois difficile d'évaluer l'excavation papillaire ; ainsi, chez le myope fort, la morphologie de la tête du nerf optique peut empêcher de mettre en évidence une quelconque excavation. De même, en cas de dysversion papillaire, cette évaluation peut-être très difficile ou impossible.
d) L'angle irido-cornéen
L'angle irido-cornéen est évalué par la gonioscopie, à l'aide du verre à trois miroirs ou par l'utilisation d'un verre gonioscopique. Dans le glaucome chronique à angle ouvert, par définition et par opposition au glaucome par fermeture de l'angle, l'angle irido-cornéen est ouvert, et les différentes structures qui le composent sont visibles. Mais plusieurs anomalies peuvent être notées, comme la présence de dépôts pigmentaires ou de matériel pseudo-exfoliatif, permettant ainsi d'orienter le diagnostic.
Figure 8 : A gauche, excavation papillaire glaucomateuse. A droite , gonioscopie, avec dépôts pigmentaires dans l'angle (glaucome pigmentaire)
a) Prévalence du glaucome chronique à angle ouvert
Elle peut être jugée relativement faible, de l'ordre de 1% des personnes de plus de 40 ans, mais augmente avec l'âge. Ainsi, l'étude de Framingham (55) met-elle en évidence une augmentation de la prévalence du glaucome avec l'âge.
Tableau 2 : étude de Framingham
Tranche d’âge
Prévalence du glaucome
52-64 ans
1,2%
65-74 ans
2,3%
75-85 ans
3,5%
Pour le Comité de lutte contre le glaucome, la prévalence serait de l'ordre de 2% de la population de plus de 40 ans, et il y aurait en France environ 500.000 personnes touchées par un glaucome.
Sur le plan mondial, on évalue à 70 millions le nombre de personnes atteintes par un glaucome.
3. Physiopathologie et histoire naturellea) Phase initiale : l'hypertonie oculaire primitive à angle ouvert
L'hypertonie oculaire isolée se définit cliniquement par l'absence de tout signe de la maladie glaucomateuse (il n'y a ni excavation papillaire pathologique, ni altération du champ visuel), et ce, en présence d'un angle irido-cornéen ouvert. Selon la majorité des auteurs, il ne s'agirait-là que d'un des facteurs de risque du glaucome, et le risque de développer un glaucome avéré est évalué à 10% par décennie chez les patients hypertones, ce risque augmentant en cas de pression intra-oculaire très élevée. Sur un plan épidémiologique, cette hypertonie primitive est fréquente et sa prévalence est évaluée à 2% à l'âge de 40 ans, pour atteindre 10 à 15% à 70 ans, dans les populations " occidentales ". La prévalence augmente avec l'âge dans la plupart des groupes ethniques, sauf dans les population asiatiques où elle reste notoirement stable, et est plus élevée chez les noirs, comme le confirment plusieurs études épidémiologiques.
b) De l'hypertonie isolée au glaucome avéré
L'apparition de déficit du champ visuel et/ou d'une excavation papillaire pathologique signe l'apparition d'un glaucome, chez les patients présentant une hypertonie primitive à angle ouvert ou non (cas du glaucome à pression normale). L'hypertonie oculaire a d'autant plus de risques d'évoluer vers un glaucome, qu'elle survient chez un sujet à risque (hérédité, origine ethnique, myopie, âge, diabète, pathologies cardio-vasculaires, essentiellement), ou encore qu'elle s'accompagne de chiffres pressionnels élevés.
4. Thérapeutique du glaucome chronique à angle ouverta) Buts des traitements
Si, durant des décennies, le traitement du glaucome chronique a été dominé par le concept de la réduction pressionnelle (consistant à l'obtention d'une " pression-cible "), actuellement la notion de neuroprotection semble primer. Elle consiste à lutter contre l'apoptose des cellules ganglionnaires, en luttant contre ses différents facteurs, dont l'hypertonie n'est qu'un exemple, au même titre que les altérations vasculaires et les perturbations métaboliques.
Pour définir un traitement antiglaucomateux idéal, celui-ci doit évidemment être efficace, en stabilisant l'évolution de la neuropathie optique glaucomateuse, mais également être acceptable pour le patient, c'est à dire ne pas être facteur de dégradation de sa qualité de vie, par ses effets secondaires, ou ses contraintes d'administration. S'agissant du traitement d'une pathologie chronique qui concerne un nombre important de patients, son coût doit également le rendre acceptable pour la communauté.
b) Moyens pharmaceutique (56)(1) Les b -bloquants
Il s'agit là de la classe thérapeutique la plus ancienne et sans doutes la plus prescrite dans le cadre du traitement du glaucome chronique à angle ouvert. De nombreuse molécules sont disponibles, et ont en commun leur action pharmacologique b adrénolytique, qui a pour résultat une inhibition de la sécrétion d'humeur aqueuse au niveau des procès ciliaires. Les différentes drogues disponibles sur le marché sont toutes disponibles sous formes de collyres, les formes administrées par voie générale restant réservées au traitement des affections cardiovasculaires. L'efficacité des b bloquants concernant la réduction pressionnelle dans le glaucome chronique à angle ouvert n'est plus à démontrer. Ainsi, pour prendre un exemple, le maléate de timolol (Timoptol®), à 0,5%, prescrit deux fois par jour, détermine une baisse de pression intra-oculaire moyenne de près de 30 %.
Les b bloquants présentent tout de même des contre-indications et effets secondaires qui doivent être connus. Ainsi, ils peuvent provoquer des effets systémiques graves en diffusant dans la circulation générale même après instillation de collyres : décompensation d'une insuffisance cardiaque, bronchospasme et crise d'asthme, apparition ou aggravation d'un syndrome de Raynaud, contre-indiquant formellement leur prescription chez des patients présentant des facteurs de risque.
A côté de ces effets secondaires les plus connus, il faut toutefois insister sur les autres effets secondaires, qui sont plus souvent méconnus par le praticien, et qui peuvent pourtant être source d'altération de qualité de vie importante pour le patient. Parmi ces effets adverses des b bloquants, il faut retenir essentiellement, l'existence d'un essoufflement à l'effort, qui peut être responsable d'une diminution des performances physiques, mais également, d'une altération de la libido, d'insomnies ou encore de dépressions.
(2) Les mydriatiques a -adrénergiques non sélectifs
Représenté essentiellement par la propine® (dipivéphrine) et par l'adrénaline (Eppy 1%®), cette classe thérapeutique agit en diminuant la production d'humeur aqueuse et en augmentant sa résorption trabéculaire. La dipivéphrine agit comme une pro-drogue et nécessite une bio-transformation pour être active. Son administration se fait deux fois par jour. Ses effets secondaires les plus notables sont, outre la mydriase pouvant être responsable d'une plus grande sensibilité à l'éblouissement, une hyperhémie conjonctivale fréquente, un risque de sécheresse oculaire, mais aussi, en cas de traitement prolongé, un risque de pigmentation conjonctivale, ou encore de blépharite allergique. De plus, son administration chez l'aphake expose à la possibilité d'une maculopathie oedémateuse.
(3) Les agonistes a2-adrénergiques
Cette classe thérapeutique comprend essentiellement la brimonidine (Alphagan®), et l'apraclonidine (Iopidine 0,5%®). Le mécanisme d'action des agonistes ±2-adrénergiques est la réduction de la sécrétion ciliaire d'humeur aqueuse, qui est évaluée à environ 30% pour l'apraclonidine, laquelle, administrée trois fois par jour, induit un abaissement pressionnel moyen de près de 25%, mais il semble exister un phénomène d'échappement thérapeutique (moins marqué pour la brimonidine), par tachyphylaxie. Les effets secondaires communs à cette classe thérapeutique sont de deux ordres : généraux, liés au passage systémique et à l'action sur le système nerveux végétatif, et locaux par un mécanisme essentiellement de nature allergique. Ainsi, concernant les effets secondaires généraux (dont les fréquences ont été évaluées pour l'apraclonidine, mais qui sont également retrouvées pour la brimonidine), on relève fréquemment une sécheresse buccale (5 à 10% des cas), plus rarement une sécheresse nasale, un goût amer (3% des cas), des céphalées, une asthénie pour moins de 3% des patients, des myalgies pour 0,2% des patients, des crises de dyspnée asthmatiformes (moins de 1% des patients), mais également des effets secondaires cardio-vasculaires, tels arythmie, oedèmes périphériques (moins de 1% des patients), mais d'autres effets secondaires généraux sont également possibles avec des fréquences moindres. Les deux molécules ont également en commun leurs effets secondaires locaux, qui se manifestent le plus souvent lors de leur utilisation prolongée, avec, par exemple pour la brimonidine, 5% de cas d'intolérance locale après trois mois de traitement, et près de 12% à 1 an. Cette intolérance locale se manifeste essentiellement par des signes évoquant un mécanisme allergique : hyperémie conjonctivale pour près de 13% des patients traités par apraclonidine, prurit pour 10% d'entre eux, larmoiement pour 4% des patients, mais également, avec une fréquence moindre, œdème palpébral, vision floue, sensation de corps étranger, chémosis, réactions eczématiformes palpébrales. Ces réactions d'intolérance locale, étant facteur d'altération de la qualité de vie des patients traités, conduisent fréquemment à l'abandon thérapeutique des agonistes ±2-adrénergiques.
(4) Les myotiques
Qu'il s'agisse de la pilocarpine, de l'acéclidine ou du carbachol, ces molécules cholinergiques ont un mécanisme d'action relativement complexe, abaissant la pression intra-oculaire principalement par augmentation de la résorption trabéculaire, en agissant sur la portion longitudinale du muscle ciliaire. Pour prendre l'exemple de la pilocarpine, l'administration doit se faire trois fois par jour, pour obtenir une diminution pressionnelle durable. Parmi les effets secondaires les plus gênants des myotiques, il faut noter la fréquence de céphalées frontales en début de traitement, mais aussi la constance du myosis, qui, s'il est recherché dans le traitement du glaucome aigu par fermeture de l'angle, s'apparente véritablement à un effet adverse dans la prise en charge du glaucome chronique à angle ouvert, entraînant un net obscurcissement pour le patient. De plus, l'effet accomodatif des myotiques, qui induisent une pseudo-myopie variable, peut être très gênant pour les patients les plus jeunes surtout. Les myotiques provoquent également une ouverture de la barrière hémato-oculaire, responsable d'un passage protéique en chambre antérieure, qui, au long cours, par l'imprégnation du stroma irien, rendent la pupille peu dilatable. Il faut également citer le risque de déchirure rétinienne, en particulier chez les patients myopes forts, induit par contraction ciliaire et traction sur l'ora serrata. Devant l'importance des effets secondaires de la pilocarpine et sa fréquence d'administration, on peut considérer, indépendamment de toute considération concernant son efficacité, qu'il s'agit d'un archétype de traitement affectant négativement la qualité de vie des patients traités au long cours.
(5) Les analogues de prostaglandines
Cette nouvelle classe thérapeutique, qui ne compte pour l'instant qu'un seul représentant, le lanatoprost (XALATAN ®) qui est un dérivé de prostaglandine FP, est un hypotenseur efficace, disponible sous forme de collyre, dont l'indication est celle d'un traitement de seconde intention, c'est-à-dire qu'il ne peut être prescrit qu'à partir du moment où il existe une inefficacité ou une intolérance à une autre médication. La réduction pressionnelle qu'il permet est évaluée à près de 30%, et son mécanisme d'action est la mise en jeu de la voie uvéo-sclérale. Sa pleine efficacité n'est obtenue qu'après plusieurs semaines d'administration, et il faut parfois l'associer, en début de traitement, à un autre hypotenseur oculaire. Parmi ses avantages majeurs, il faut remarquer que le lanatoprost est efficace à raison d'une seule instillation par jour, son efficacité hypotensive diminuant même en cas d'augmentation de la posologie. Parmi ses effets indésirables les plus gênants, il faut noter l'apparition d'une pigmentation irienne irréversible par stimulation des mélanocytes, après quelques semaines de traitement ; cette pigmentation survient surtout sur des iris bichromes. D'autres effets secondaires ont été décrits : du fait du rôle " pro-inflammatoire " des prostaglandines, le lanatoprost peut favoriser l'apparition d'une poussée inflammatoire chez des patients présentant des antécédents d'uvéite, et a également été incriminé dans la survenue d'œdèmes maculaires cystoïdes chez des patients pseudophakes (surtout s'il existe une rupture de la capsule postérieure), mais également en cas d'aphakie. De même, le lanatoprost est susceptible de favoriser la survenue de crises d'asthme, chez certains patients prédisposés, comme certains travaux expérimentaux le suggèrent. .
(6) Les inhibiteurs de l'anhydrase carbonique
L'acetazolamide (DIAMOX® ) est le seul représentant de cette classe thérapeutique qui soit utilisé par voie générale (comprimés et perfusions), à raison de 3 à 4 administrations quotidiennes. Son effet important sur la pression intra-oculaire (diminution de près de 40%) s'explique par une diminution de la sécrétion d'humeur aqueuse au niveau du corps ciliaire. Les effets secondaires de l'acétazolamide sont nombreux, en particulier lors d'administrations au long cours. Si l'augmentation de la diurèse ne dure que quelques semaines, la déperdition potassique induite par ce diurétique peut faire courir un risque vital (troubles du rythme cardiaque), et nécessite une supplémentation potassique durant tout le traitement. De plus, l'acétazolamide induit une acidose métabolique, pouvant se traduire par une somnolence et une anorexie. Il existe également un risque de déclenchement de crises de colique néphrétique, et d'aggravation d'une insuffisance rénale préexistante, mais aussi de décompensation d'un diabète. S'agissant d'un sulfamide diurétique, l'acétazolamide peut également provoquer des réactions immuno-allergiques pouvant être gravissimes, tels une agranulocytose ou un syndrome de Lyell.
Par voie topique, deux molécules sont disponibles : la dorsolamide et la brinzolamide, qui sont administrés 2 à 3 fois par jour, et ne présentent pas les effets secondaires systémiques de l'acétazolamide, mais les effets secondaires locaux sont fréquents et peuvent entraîner une altération de la qualité de vie des patients traités : ainsi, la présence d'un goût amer, la sensation de brûlure à l'instillation, mais également l'apparition d'une kératite ponctuée superficielle sont assez fréquemment décrites par les patients. De plus, plusieurs cas de décompensation cornéennes oedémateuses ont été mises en évidence, ne concernant toutefois que des yeux dont la fonction endothéliale était déjà précaire.
(7) Les agents osmotiques
Les agents hyperosmotiques (mannitol par voie intraveineuse et glycérol par voie orale) ne sont pas à proprement parler des traitements du glaucome chronique à angle ouvert, mais sont plutôt à réserver au traitement de la crise hypertonique aiguë. Leur mécanisme d'action repose essentiellement sur une déshydratation du vitré, conjointement à une réduction de la formation d'humeur aqueuse. Leurs effets systémiques sont tels qu'ils ne sont pas recommandés dans le traitement du glaucome chronique à angle ouvert, car l'hyperosmolarité qu'ils induisent peuvent conduire à une déshydratation, à une hypotension artérielle, voire à une insuffisance cardiaque.
(8) Les associations thérapeutiques
Devant la nécessité fréquente d'associer plusieurs molécules de classes différentes afin de contrôler et de stabiliser la neuropathie optique glaucomateuse, et devant la contrainte que représente l'administration pluri-quotidienne de plusieurs collyres pour les patients, l'industrie pharmaceutique met à disposition des prescripteurs plusieurs associations thérapeutiques, à l'instar par exemple, de ce qui est réalisé en matière de traitement de l'hypertension artérielle. On peut citer les associations de timolol et de pilocarpine (Timpilo®), de cartéolol et de pilocarpine (Carpilo®), de timolol et de dorzolamide(Cosopt®), d'acéclidine et d'épinéphrine (Glaucadrine®). Il faut bien sûr remarquer que si l'usage des associations thérapeutiques permet une efficacité clinique comparable à celle qui est obtenue par la prescription séparée de chacune des deux molécules, les effets secondaires, en particulier généraux, sont par contre cumulatifs. Par contre, il semblerait que l'instillation d'associations médicamenteuses permette de diminuer sensiblement l'apport local des conservateurs, comparativement à l'instillation des deux molécules séparément, et participe ainsi, avec le développement des collyres sans conservateurs, au respect de la qualité de vie des patients, mais aussi à la préservation de l'intégrité de leur surface oculaire, facteur de pronostic important de la réussite d'une éventuelle chirurgie filtrante.
c) Moyens physiques et chirurgicaux
(1) Laser et glaucome chronique à angle ouvert (57)
Le traitement du glaucome chronique à angle ouvert par laser est essentiellement représenté par la trabéculoplastie, qui consiste à appliquer une centaine d'impacts de laser de petit diamètre, sur la circonférence trabéculaire (ou l'hémi-circonférence, selon les équipes), en une à deux séances, réalisant ainsi une micro-rétraction du trabéculum, qui semble agir en luttant contre le collapsus trabéculaire. Différentes techniques sont possibles, selon en particulier que l'on traite le trabéculum pré-canaliculaire, le trabéculum antérieur, ou la bande cilliaire. Les indications préférentielles de la trabéculoplastie sont : le glaucome pigmentaire, le glaucome exfoliatif, le glaucome chronique à angle ouvert chez les sujets âgés, mais cette technique représente également une alternative intéressante pour les patients présentant une intolérance aux collyres. Les principales complications de cette technique sont représentées par l'apparition d'une réaction hypertonique transitoire quasi constante, d'importance variable, qui doit être prévenue par une prescription brève d'hypotonisants, mais aussi par la possibilité de survenue d'une inflammation du segment antérieur, secondaire à l'ouverture de la barrière hémato-aqueuse, qui se prévient par l'administration de collyres anti-inflammatoires. Concernant les résultats de la trabéculoplastie, évalués en terme de réduction pressionnelle, le taux d'échec global est évalué entre 30 et 50% des patients après cinq ans, mais les résultats semblent beaucoup plus favorables concernant les glaucomes pigmentaires. Le laser est également appliqué dans le cas de glaucomes réfractaires, par les techniques de cyclo-affaiblissement, qui visent à détruire une partie du corps ciliaire, soit par laser trans-pupillaire, soit encore par laser diode trans-scléral.
(2) Chirurgie filtrante (58)
Les techniques modernes de la chirurgie filtrante sont essentiellement représentées par la trabéculectomie et par les techniques non perforantes, telles principalement la sclérectomie profonde et la trabéculectomie externe.
La trabéculectomie reste la technique chirurgicale de référence dans la prise en charge des glaucomes chroniques de l'adulte. Elle consiste à créer, par l'excision d'une partie du trabéculum et de la sclère adjacente, une valve protégée par un double volet scléral et conjonctivo-ténonien, permettant à l'humeur aqueuse de " court-circuiter " le trabéculum pour s'écouler de la chambre antérieure vers une bulle de filtration sous-conjonctivale. Les résultats de la trabéculectomie, qui ont surtout été évaluées en terme d'abaissement de la pression intra oculaire, sont globalement bons, avec par exemple un taux de succès de près de 90% à 5 ans, si on considère la limite de 21mmHg (bien que les objectifs pressionnels soient actuellement revus à la baisse). Les complications de la trabéculectomie sont multiples. Ainsi, pour ne citer que les complications les plus significatives, il faut mentionner le risque d'endophtalmie, inhérent à toute chirurgie à globe ouvert, fort heureusement peu fréquente, le risque hémorragique précoce tant au niveau sous-conjonctival qu'au niveau de la chambre antérieure, le risque d'hypotonie qui peut être transitoire, en cas de fuite d'humeur aqueuse au niveau de la cicatrice conjonctivo-ténonienne, mais qui peut également être prolongé, pouvant alors compromettre le pronostic visuel de l'œil opéré, en particulier par les conséquences maculaires de cette hypotonie. D'autres complications sont également possibles, telles le risque de développement d'une cataracte, la formation d'une bulle de filtration kystique, mais aussi et surtout, le risque de la perte du point de fixation par un mécanisme ischémique au niveau de la tête du nerf optique, survenant chez des patients à risque.
Le développement des techniques de chirurgie non perforante du glaucome chronique a été grandement motivé par la fréquence et la gravité potentielle des complications de la chirurgie perforante. Ainsi, la sclérectomie profonde consiste à réaliser l'ouverture du canal de Schlemm, pouvant se compléter par une trabéculectomie externe, après avoir créé un volet conjonctivo-ténonien, et deux volets scléraux, l'un superficiel, l'autre profond, sans qu'il y ait ouverture du globe oculaire. Si l'efficacité à court et moyen terme de ces techniques non perforantes est reconnue par la majorité des auteurs comme étant similaire à celle de la trabéculectomie, l'incertitude demeure quant à la pérennité des résultats à long terme, ces techniques étant de développement assez récent. Par contre, la fréquence et la gravité des complications est unanimement reconnue comme étant plus faible que pour la chirurgie perforante, ce qui donne tout son intérêt à la chirurgie non perforante.
Il faut également noter qu'il est possible d'associer chacune des deux catégories de chirurgie du glaucome à une chirurgie de la cataracte, en un seul temps opératoire, pour réaliser une chirurgie combinée de deux conditions pathologiques souvent associées chez le sujet âgé.
d) Stratégies thérapeutiques dans la prise en charge du patient glaucomateux
Si le dogme qui a prévalu dans les années passées (et qui continue, dans une certaine mesure, à avoir cours), était de ne réserver la chirurgie filtrante du glaucome chronique qu'aux cas d'échec du traitement médical, en conférant à la trabéculoplastie au laser une sorte de rôle " tampon " entre les deux types de prise en charge, il existe maintenant des arguments militant pour une prise en charge chirurgicale précoce, qui est adoptée par certaines équipes. Ainsi, le traitement médical local par collyres, lorsqu'il est prolongé, et à fortiori en cas de poly-médication, est reconnu comme étant un facteur d'échec d'une éventuelle chirurgie filtrante ultérieure, essentiellement semble-t-il par la toxicité conjonctivale liée aux conservateurs contenus dans la plupart des collyres. De plus, s'il pouvait paraître légitime, devant le fort taux et la gravité potentielle des complications de la chirurgie perforante, de ne réserver celle-ci qu'aux patients ayant épuisé toutes les ressources thérapeutiques non chirurgicales, le développement récent de la chirurgie non perforante, à l'efficacité comparable, mais au taux de complication inférieur, peut inciter à proposer une chirurgie précoce. Quant au laser, il doit garder sa place dans l'arsenal thérapeutique, pour autant que l'on y recourre pour des indications rigoureusement sélectionnés.
B. Qualité de vie du patient glaucomateux
1. Spécificités de l'étude de la qualité de vie du patient glaucomateux
Si les stades initiaux de l'évolution de la neuropathie optique glaucomateuse sont peu symptomatiques, et par là-même, à priori, peu susceptibles d'entraîner une dégradation franche de la qualité de vie des patients, leur évolution naturelle, en l'absence de traitement, se fait vers le développement de déficits campymétriques, qui, en s'aggravant, conduisent à un retentissement majeur et définitif sur la qualité de vie, pouvant aboutir à la cécité. La finalité de la prise en charge thérapeutique du glaucome est donc de prévenir l'apparition de ces déficits, ou d'éviter leur aggravation lorsqu'ils sont déjà constitués, par le recours au traitement médicamenteux, chirurgical ou physique, ou par une combinaison de ces modalités. Toutefois, il faut bien reconnaître que cette prise en charge, par ses complications, effets secondaires et contraintes, est susceptible de dégrader la qualité de vie des patients, parfois même davantage que ne le fait la pathologie elle-même, en particulier dans ses stades initiaux, entraînant trop fréquemment une perte d'adhésion du patient au projet thérapeutique dont le corollaire est l'inobservance. On ne peut que déplorer que cette situation, semble-t-il assez fréquente, soit à l'origine de la " reprise évolutive " de la maladie, laquelle entraîne à son tour une dégradation de qualité de vie des patients, créant ainsi ce que l'on peut appeler un " cercle vicieux ". Il est donc fondamental, pour préserver la qualité de vie ultérieure de nos patients, de leur proposer une prise en charge qui respecte au mieux leur qualité de vie actuelle, afin de rompre ce " cercle vicieux ".
2. Intérêts de l'étudea) La qualité de vie, un marqueur de la sévérité du glaucome ?
Un des objectifs des études de qualité de vie publiées à ce jour est de tenter de mettre en relation évaluation clinique de la sévérité du glaucome et scores qualité de vie. L'évaluation de la " gravité " du glaucome est basée actuellement sur des évaluations cliniques fonctionnelles et anatomiques " classiques ", comme l'acuité visuelle, le champ visuel et les calculs de scores qui s'y rapportent (AGIS, CIGTS, Esterman, par exemple), mais aussi, sur les données de l'examen biomicroscopique (gonioscopie et examen de la papille surtout). L'approche proposée par les études de qualité de vie est de réaliser cette évaluation en se concentrant davantage sur le patient, sur les conséquences de la pathologie sur ses activités et sur son impact psychologique et social. Ces deux approches ne sont pas antinomiques mais complémentaires, et leur usage conjoint est susceptible d'apporter de précieux indices au clinicien, mais également à tous les intervenants de la politique de la santé, en permettant, par exemple, d'affiner l'évaluation des handicaps entraînés par la maladie.
b) La qualité de vie, évaluation de la qualité de la prise en charge des patients ?
Dans la perspective de l'amélioration de la qualité des soins, qui est une préoccupation importante de toutes les instances décisionnelles en matière de politique et d'économie de la santé de par le monde, il convient de se doter des moyens d'évaluer les soins. Aux côtés des indices classiques (nombre de procédures chirurgicales par an, nombre d'ophtalmologistes par habitant, etc.), et des études transversales d'échantillons de population (prévalence des diverses causes de cécité légale, niveaux d'acuité visuelle par tranche d'âge d'une population, etc.), l'usage de l'évaluation de la qualité de vie pourrait également servir d'indicateur, en particulier pour vérifier l'efficacité d'une politique de soins. Par exemple, il peut être envisagé d'évaluer l'impact d'une politique de dépistage et de prise en charge précoce du glaucome dans une population donnée, non seulement par l'évaluation des critères " classiques ", mais aussi par l'évaluation de scores de qualité de vie, qui est susceptibles d'apporter des informations supplémentaires.
A une échelle plus petite, il est intéressant de noter que l'évaluation de schémas thérapeutiques de la prise en charge du glaucome est actuellement en cours de réalisation par plusieurs études cliniques prospectives randomisées qui intègrent parmi leurs moyens d'étude, des instruments de qualité de vie. Ainsi, le CIGTS (Collaborative Initial Glaucoma Treatment Study) (59) et l'OHTS (Ocular Hypertension Treatment Study), deux études prospectives dont les résultats ne sont pas publiés à ce jour, utilisent, au côté de moyens d'évaluation clinique, des échelles de qualité de vie génériques et spécifiques à l'ophtalmologie. Le but du CIGTS est de comparer les résultats de deux schémas thérapeutiques distincts, s'adressant à des patients pour lesquels le diagnostic de glaucome vient d'être posé, et qui sont initialement, soit traités médicalement, soit opérés très précocement. L'OHTS s'adresse aux patients porteurs d'une hypertonie oculaire, sans autre signe de glaucome chronique à angle ouvert, qui sont assignés aléatoirement entre l'abstention thérapeutique, avec surveillance ophtalmologique " rapprochée ", et le traitement médical.
c) Le respect de la qualité de vie, garante de l'observance thérapeutique ?
Une majorité d'auteurs identifie le respect de la qualité de vie des patients par le traitement comme étant un des facteurs les plus importants de l'observance thérapeutique et de l'adhésion au projet thérapeutique. D'autres facteurs entrent également en jeu, qu'il s'agisse de la qualité de la relation malade-médecin, de la qualité et la nature des explications données au patient, mais également des facteurs propres au patient, comme sa personnalité, sa structuration psychologique, son environnement social, ses ressources financières, etc. Nous avons tenté de schématiser, dans la figure ci-après, les principales interrelations déterminantes dans le maintien de la continuité thérapeutique, qui est particulièrement importante pour la réussite du traitement, principalement dans son versant médical. La fréquence de l'inobservance thérapeutique dans le glaucome est maintenant clairement établie, par de nombreux auteurs. Ainsi, pour prendre deux exemples, Bour et col. (61) , dans une étude portant sur 341 patients, établit que seuls 66% d'entre eux respectent scrupuleusement les prescriptions médicales, et l'étude de Kosoko et col. (62), évalue le pourcentage de patients " incompliants " à près de 25% des 196 patients interrogés, malgré le fait que 85% d'entre eux soient conscients du potentiel cécitant du glaucome.
Figure 9 : Schématisation des interrelations entre différents facteurs de l'inobservance dans le glaucome
Si la qualité de vie n'est qu'un facteur de la continuité thérapeutique, son impact est tel que la prise de conscience actuelle de son importance par l'industrie pharmaceutique et les prescripteurs a conduit au développement de collyres sans conservateurs, mais également à celui de molécules permettant une instillation quotidienne unique, ou encore de celui d'associations de plusieurs molécules dans un même collyre, qui tous respectent davantage la qualité de vie de leurs " utilisateurs ".
3. Facteurs influant la qualité de viea) Liés à la pathologie et à son évolution(1) Altérations du champ visuel
L'évolution progressive et insidieuse de la neuropathie optique glaucomateuse, en l'absence de traitement, s'accompagne de l'installation puis de l'extension de déficits campymétriques, initialement discrets et n'ayant que peu de répercussions sur les activités de la vie quotidienne du patient, mais qui, en s'approfondissant et en s'étendant, conduisent à des difficultés et limitations importantes dans l'accomplissement de ces activités, ce qui peut conduire le patient à ne consulter qu'à un stade relativement " avancé " de la pathologie. De plus, dans le cas de déficits prédominant dans les hémi-champs supérieurs, la gêne fonctionnelle ressentie par le patient peut être encore plus tardive que dans le cas de déficits des hémi-champs inférieurs, qui entraînent plus volontiers des perturbations de la déambulation (chutes pour obstacles non vus, difficultés dans les escaliers, etc.). L'hémi-champ inférieur est d'ailleurs considéré comme ayant une plus grande importance fonctionnelle que l'hémi-champ supérieur, ce qui est pris en compte par de nombreux systèmes de calculs de score de champ visuel, tels ceux d'Esterman, le score AGIS (Advanced Glaucoma Intervention Study), ou encore le score CIGTS (Collaborative Initial Glaucoma Treatment Study) .(2)
Comme nous le verrons plus loin, plusieurs études permettent d'établir l'existence d'une relation entre importance de l'altération du champ visuel et scores de qualité de vie, mesurés par des instruments génériques et par des instruments propres à l'ophtalmologie.
(2) Baisse d'acuité visuelle
Si l'acuité visuelle centrale est conservée durant une majeure partie de l'évolution du glaucome chronique à angle ouvert, elle peut être atteinte dans les formes évoluées par l'extension et la confluence de scotomes péricentraux. Le maintien d'une acuité visuelle conservée, alors même qu'il existe d'importants scotomes, peut se rencontrer et s'explique par une relative " sur-représentation " des fibres ganglionnaires maculaires. Une fois que la baisse d'acuité visuelle (qui est irréversible) est installée, celle-ci touche de nombreuses activités des patients, qu'il s'agisse de la lecture, de la conduite automobile, et toutes celles qui nécessitent une bonne discrimination spatiale, mais a également un impact majeur sur toutes les autres composantes de la qualité de vie, qu'il s'agisse des répercussions socioprofessionnelles, psychologiques et émotionnelles.
(3) Douleurs liées à l'hypertonie
Les douleurs de l'hypertonie oculaire ne sont pas l'apanage du glaucome aigu par fermeture de l'angle, et peuvent se rencontrer dans certaines formes de glaucome chronique à angle ouvert, en particulier dans les formes où une grande variabilité pressionnelle est fréquente, comme par exemple le glaucome pigmentaire. Cette douleur est le plus souvent intense et ressentie comme profonde. Elle intéresse l'œil et la région péri-oculaire, mais peut également irradier vers la face, voire à l'hémicrâne, pouvant ainsi évoquer une hémicrânie banale et faire errer le diagnostic. Il s'y associe fréquemment, mais de façon inconstante, des nausées, des vomissements, des sueurs, voire une bradycardie, par mise en œuvre des réflexes oculo-gastriques et oculo-cardiaques.
(4) Autres symptômes visuels
La perception de halos colorés autour des sources lumineuses, qui se rencontre surtout dans les hypertonies aiguës, mais aussi dans les glaucomes où existe une grande variabilité pressionnelle, tels que les glaucomes pigmentaires, les glaucomes pseudo-exfoliatifs par exemple, témoigne de l'apparition d'un œdème de l'épithélium cornéen, entraînant des phénomènes diffractifs importants. Ces phénomènes sont le plus souvent ressentis comme très pénalisants par le patient.
(5) Cécité
La cécité reste malheureusement l'aboutissement ultime du glaucome non ou insuffisamment traité. Il ne faut pas oublier que le glaucome reste la troisième cause de cécité dans le monde, après la cataracte et le trachome, et ce, malgré l'existence de thérapeutiques efficaces. D'après l'OMS, il y aurait dans le monde 5,2 millions de personnes rendues aveugles par un glaucome. A cela, plusieurs explications peuvent être proposées. Ainsi, dans les pays en voie de développement, le diagnostic reste trop souvent méconnu par difficulté d'accès aux soins spécialisés. Le coût des traitements est également un facteur défavorisant dans des pays où les revenus moyens sont souvent inférieurs à 1000 US$ par an et par habitant, et où les systèmes de solidarité telles la sécurité sociale n'existent pas.
Dans les pays industrialisés, l'évolution cécitante du glaucome reste une éventualité non exceptionnelle, et ce, malgré un meilleur contexte socio-économique, et une offre de soins supérieure. Ainsi, aux Etats-Unis, il y aurait près de 80000 aveugles par glaucome, pour deux millions de glaucomateux environ. La précarisation d'une partie de la population (chômage, absence de couverture sociale…), peut certes expliquer des difficultés d'accès aux soins, mais il semble également que la malvoyance et la cécité résultent de difficultés d'observance thérapeutique, que l'on retrouve dans beaucoup de pathologies chroniques ( hypertension artérielle, diabète…). En effet, comme dans ces pathologies, le glaucome est une maladie paucisymptomatique surtout dans ses phases initiales, et le traitement, en particulier médical, peut apparaître au patient comme une contrainte disproportionnée avec le peu de gêne ressentie. Il importe donc, de la part des ophtalmologistes, de faire un important travail d'information auprès des patients, afin de les faire adhérer pleinement au traitement, et d'éviter l'apparition de cette éventualité dramatique.
Une fois la cécité installée, la dégradation de qualité de vie des patients est évidente, et touche toutes ses composantes, qu'il s'agisse de limitations d'activités, de perturbations sociales, professionnelles, familiales, mais également de l'impact psychologique souvent majeur.
b) Liés à la thérapeutique et à ses complications(1) Thérapeutique médicale
(a) Préservation de la qualité de vie et traitement médical
Le but même de tout traitement du glaucome est la préservation de la fonction visuelle des patients, et par là-même, celle de la qualité de vie liée à la vision. Un traitement médical bien conduit, impliquant la participation active du patient, peut permettre d'atteindre ce but, étant donnée l'efficacité et la diversité des classes thérapeutiques composant l'arsenal thérapeutique. En cas d'inefficacité de l'une des classes de médications, il est possible de la substituer par une autre, puis, si cela se révèle toujours inefficace, les associations de médicaments de classes différentes peuvent être envisagées, permettant ainsi toute une gradation des réponses thérapeutiques, et une assez grande " marge de manœuvre " pour la stabilisation de la neuropathie et du champ visuel. Toutefois, le traitement par lui-même peut être à l'origine d'une dégradation de la qualité de vie des patients, par ses effets secondaires, par ses contraintes, qui conduit bien trop souvent à l'inobservance thérapeutique, laquelle est à l'origine d'une altération des fonctions visuelles, par reprise évolutive de la maladie, et consécutivement, à une dégradation franche et définitive de la qualité de vie. Il importe donc, pour le traitement médical, comme pour le traitement d'autres conditions pathologiques chroniques, telles le diabète ou l'hypertension artérielle, de respecter la qualité de vie actuelle du patient, afin de préserver sa qualité de vie ultérieure.
(b) Altérations de la qualité de vie induites par le traitement médical
Contraintes liées à l'administration des thérapeutiquesFréquence des administrations quotidienne
Les différents traitements pharmacologiques du glaucome à la disposition du clinicien, qui, certes procurent une efficacité réelle quant à l'évolution de la neuropathie glaucomateuse, entraînent bien souvent des contraintes assez lourdes pour le patient, pouvant ainsi grever sa qualité de vie. Ainsi, concernant la fréquence de l'administration des collyres, ceux-ci doivent être instillés à heures fixes, de façon pluri-quotidienne le plus souvent, afin d'en assurer l'efficacité thérapeutique. Pour prendre un exemple, le maléate de timolol (TIMOPTOLÓ ) doit être instillé toutes les douze heures, afin d'obtenir son efficacité sur l'ensemble du nycthémère. La pharmacocinétique des diverses molécules impose cette régularité " d'horloge " pour éviter le risque de diminution de concentration du principe actif dans l'humeur aqueuse et par là même, la baisse d'efficacité, dont il résulterait un pic d'hypertonie, pouvant aggraver la neuropathie glaucomateuse. A cela, il faut ajouter qu'en cas de bi- voire tri-thérapie antiglaucomateuse, il convient de respecter un intervalle d'au moins cinq minutes entre l'instillation des différents collyres, pour permettre à chaque molécule de diffuser vers la chambre antérieure.
Ces contraintes horaires sont génératrices d'altérations réelles de la qualité de vie des patients, en particulier dans le domaine socioprofessionnel, n'étant pas toujours compatibles avec les horaires imposés par la vie active, et ce, chez des patients qui ne se plaignent pas forcément de symptômes visuels en rapport avec le glaucome. Ceci, malheureusement, débouche trop souvent sur des abandons thérapeutiques et ne va pas dans le sens d'une observance thérapeutique pourtant indispensable au traitement du glaucome. Cet état de fait a contraint les laboratoires pharmaceutiques à mettre au point soit des formes " retard ", soit de nouvelles molécules permettant une instillation unique par 24 heures et donc une nette amélioration de la qualité de vie des patients. Ainsi, par exemple, le lanatoprost, dérivé de prostaglandine, permet-il une instillation unique par jour
Autres facteurs
Parmi les autres facteurs d'altération de la qualité de vie, liés au traitement du glaucome chronique à angle ouvert qui peuvent être identifiés, il faut relever la difficulté d'instillation des collyres, dont la technique rigoureuse est une des clés de la réussite du traitement médical du glaucome chronique à angle ouvert : le patient doit pencher la tête en arrière, ouvrir le cul de sac conjonctival avec un doigt, y faire tomber une goutte sans toucher l'extrémité du flacon, puis, afin d'augmenter la durée de contact du principe actif et de diminuer son passage systémique, réaliser l'occlusion du canal lacrymal par pression au niveau du canthus interne (cf. figure 10) . L'ensemble de cette manœuvre est de réalisation assez difficile, et peut être rendue quasi irréalisable s'adressant à des patients âgés présentant des affections rhumatologiques, ou neurologiques, comme la maladie de Parkinson par exemple. Comme le rapporte une étude allemande portant sur 100 patients glaucomateux traités , avant et après explications du médecin quant à la technique d'instillation, seuls 76% d'entre eux étaient capables d'instiller correctement le collyre avant, puis 94% après explications, mais 63% d'entre eux touchaient l'œil avec l'embout du flacon, proportion qui restait à 41% après les explications. Cette étude met en lumière la relative difficulté des instillations de collyres, mais surtout la nécessité d'expliquer convenablement la procédure au patient, voire de vérifier sa technique.
Un autre facteur altérant la qualité de vie, dans son acceptation la plus globale, est le prix induit par ces traitements, qui doivent être suivis avec assiduité pendant de nombreuses années. Si cela n'est pas forcément un réel problème dans des sociétés où existe un système de remboursement des soins, comme la Sécurité Sociale en France, cela le devient réellement dans d'autres pays, où le coût est intégralement supporté par le patient et sa famille.
Figure 10 : Deux affichettes éditées par le comité de lutte contre le glaucome, expliquant l'instillation des collyres
Effets secondaires des traitements médicamenteux (64)
Outre les effets secondaires des différentes classes thérapeutiques du glaucome, détaillées précédemment, il faut mentionner ici le rôle délétère des conservateurs utilisés dans la plupart des collyres, qui présentent une réelle toxicité pour la surface oculaire. Ainsi, Levrat et col. , dans une étude publiée récemment, portant sur 4107 patients traités par collyres antiglaucomateux, décrit chez 40 % des patients des épisodes d'inconfort ou de douleurs à l'instillation, mais également, chez 58% des patients, la présence de sensations de picotements ou de brûlure en dehors des instillations. Par rapport au groupe des patients traités par collyres sans conservateurs les patients traités par collyres conservés, présentaient 2,6 fois plus fréquemment un inconfort à l'instillation, 2,2 fois plus fréquemment une sensation de sable, 1,8 fois plus souvent une sensation de picotements, 1,6 fois plus de sécheresse, 1,5 fois plus de larmoiement, et 1,9 fois plus fréquemment un prurit. De même, l'examen clinique objectif mettait en évidence 3,7 fois plus d'eczéma des paupières, 2 fois plus d'hyperhémie conjonctivale et de follicules conjonctivaux, 3,2 fois plus de kératites ponctuées superficielles importantes chez les patients traités par collyres conservés que pour les patients traités par collyres sans conservateurs. L'effet de l'abandon des collyres conservés, ou même le diminution de leur nombre, au profit de collyres non conservés, permet de noter une diminution statistiquement significative des symptômes dont se plaignent les patients, mais également des signes cliniques objectifs.
Il faut également remarquer que l'usage de conservateurs dans des collyres prescrits au long cours peut être à l'origine de fibrose conjonctivale, qui est un facteur de mauvais pronostic pour la réussite de la chirurgie du glaucome.
Ainsi, à la lumière de cette étude, on peut raisonnablement penser que l'utilisation des collyres avec conservateurs doit être proscrite chaque fois que cela est possible pour le traitement du glaucome chronique à angle ouvert, dans le but de préserver d'une part la qualité de vie des patients, et d'autre part les chances de réussite d'une éventuelle chirurgie filtrante.
(2) Thérapeutique chirurgicale et laser(a) Améliorations de la qualité de vie attendue
La finalité même de la chirurgie filtrante, mais également de la trabéculoplastie au laser, étant de parvenir à stabiliser la neuropathie optique glaucomateuse et ses conséquences sur la dégradation du champ visuel, devant permettre par là même de suspendre un traitement médicamenteux préexistant, on peut raisonnablement estimer que ces techniques soient à même d'induire une amélioration, ou pour le moins, une stabilisation de la qualité de vie des patients qui en bénéficient. Si l'efficacité de ces techniques, mesurée par les moyens d'évaluation " classiques ", est avérée et établie, on doit tout de même remarquer, comme nous le verrons plus loin, qu'actuellement, très peu de données sont disponibles pour mesurer cet effet sur la qualité de vie des patients.
(b) Altérations de la qualité de vie potentiellement induites
Si les douleurs post-opératoires sont en général modérées et transitoires, ainsi que les modifications réfractives relativement fréquentes après trabéculectomie (par réduction de la profondeur de la chambre antérieure et déplacement relatif du plan cristallinien par rapport au plan cornéen et astigmatisme induit), et qui donc n'ont, à priori, qu'un impact modéré, d'autres conséquences du geste chirurgical ont sans doutes un impact plus durable et plus profond sur la qualité de vie des patients glaucomateux. Ainsi, toutes les complications précoces et tardives de la chirurgie, mais aussi de la trabéculoplastie au laser sont-elles susceptibles d'entraîner une dégradation de la qualité de vie, mais il faut bien reconnaître qu'actuellement, aucune donnée n'est disponible dans la littérature pour permettre d'évaluer précisément cet impact. Si des complications rares telles l'endophtalmie, la perte du point de fixation, le glaucome malin, par exemple, peuvent être considérés, bien qu'elles n'aient pas été évaluées quant à leur impact sur ce domaine, comme pouvant être à priori à l'origine de dégradation majeure de la qualité de vie des patients, d'autres complications plus fréquentes, comme l'apparition d'une cataracte, qui survient dans les suites tardives de la trabéculectomie dans 20 à 40% des cas, sont, par leur fréquence même, davantage susceptibles d'être étudiées dans cette perspective.
Les conséquences de l'insuffisance du traitement et de l'échec de la prise en charge, tant chirurgicale que par le laser mériteraient également d'être évaluées dans leur impact sur la qualité de vie, et on ne peut que supposer que l'échec, outre le fait qu'il implique une " escalade " thérapeutique, elle-même potentiellement responsable de dégradation de la qualité de vie, peut également induire des modifications profondes de cette dernière par une certaine " déception " des patients, mais également peut-être, par un certain degré de perte de confiance à l'égard de la prise en charge. Des perspectives d'exploration nouvelles s'offrent donc aux cliniciens, qui méritent d'être approfondies par de études futures.
C) Facteurs généraux associés(1) Terrain et comorbidité
Le glaucome chronique à angle ouvert étant une pathologie dont la prévalence augmente avec l'âge, il est fréquent qu'il s'y associe un certain nombre de pathologies ophtalmologiques elles aussi liées au vieillissement (cataracte, dégénérescence maculaire liée à l'âge, rétinopathie diabétique, par exemple), mais également des pathologies générales (pathologies cardio-vasculaires, qui constituent d'ailleurs un facteur de risque du glaucome, pathologies endocriniennes telles le diabète, pathologie rhumatologique surtout dégénérative, néoplasies, etc.), qui chacune ont une incidence non négligeable sur les scores de qualité de vie, qu'ils soient mesurés par des instruments génériques, ou par des instruments spécifiques à l'ophtalmologie.
(2) Psychologie et glaucome
Comme pour toute pathologie potentiellement cécitante, le glaucome induit un stress chez les patients qui en sont porteurs, et ce d'autant plus qu'il existe une dégradation des fonctions visuelles. La réaction à ce stress est différente d'un individu à l'autre, selon la personnalité du patient, son âge, son vécu, son environnement familial, l'éventualité d'une pathologie psychiatrique préexistante. La réponse à ce stress peut être l'apparition d'une anxiété, de traits dépressifs, ou de tout autre tableau psychiatrique. Demailly et col. (65), en 1989, dans une étude comparant 85 patients glaucomateux à 48 témoins, met en évidence une prépondérance de personnalités et de traits anxieux, parmi les patients porteurs d'un glaucome, avec une différence statistiquement significative par rapport au groupe témoin. De plus, dans une autre étude française portant sur 341 patients glaucomateux, près de 15% d'entre eux déclarent présenter des traits dépressifs depuis l'annonce du diagnostic (61), mais il est possible que le traitement médical, en particulier les b -bloquants locaux puisse induire l'apparition d'une dépression chez des patients prédisposés, comme le suggère une étude espagnole (66). Si toutes les études tendent à démontrer une prévalence de la dépression et des traits dépressifs supérieure pour les patients glaucomateux, que pour des patients porteurs d'autres pathologies ophtalmologiques, la relation de causalité n'est pas établie(67, 68) . Serait-ce le glaucome qui induit le développement de traits dépressifs, ou l'inverse ? (Il ne faut pas oublier que certains mécanismes de régulation de la pression intra oculaire sont d'origine centrale). Dans les formes très évoluées (basse-vision et cécité), les traits dépressifs (et la dépression avérée) sont prépondérants. Ainsi, dans une étude relativement ancienne, la fréquence de la dépression est évaluée à 66% des patients aveugles (toutes étiologies de cécité confondue) (69).
4. Retentissement sur la qualité de vie du patient glaucomateuxa) Impacts du glaucome chronique à angle ouvert et de son évolution sur la qualité de vie(1) Remarques préliminaires
Plusieurs études cliniques publiées depuis la seconde moitié des années 90 ont tenté d'évaluer le retentissement du glaucome sur la qualité de vie des patients, en se basant sur divers instrument. Si les premières études publiées reposaient sur des instruments génériques (SIP (12), SF-36 (20), SWED-QUAL (25)), le développement et la validation d'échelles spécifiques à l'ophtalmologie (VF-14 (29, 30, 33), NEI-VFQ (29, 30, 33), ADVS (24), VAQ (13)), puis l'émergence d'échelles exclusivement dédiées au glaucome (COMTOL (47, 70),GSS (45)), a permis d'affiner cette évaluation, mais il faut bien remarquer que ce domaine d'investigation est plus récent que pour d'autres conditions pathologiques, comme la cataracte par exemple, et que, de ce fait, les informations disponibles ne sont qu'assez parcellaires. Toutefois, l'intérêt de l'évaluation de la qualité de vie des patients glaucomateux est maintenant établi et reconnu par de nombreuses équipes, et plusieurs études cliniques sont actuellement en cours de par le monde, qui devraient permettre de mieux cerner la complexité et l'importance des interrelations suspectées entre paramètres cliniques " classiques ", thérapeutique, et qualité de vie.
(2) Le glaucome, un facteur important de dégradation de la qualité de vie
Plusieurs études publiées depuis le milieu des années 1990 mettent en évidence une nette diminution des scores de qualité de vie, mesurés par divers instruments, lorsque l'on compare des sujets glaucomateux à des sujets " témoin ". Ainsi, Gutierrez et col. (30), en comparant les scores de qualité de vie de 147 patients et ceux de 44 patients ne présentant pas de pathologie ophtalmologique, à l'exception de vices de réfraction, mettent en évidence une tendance à présenter des scores plus faibles pour toutes les 8 sous-échelles du SF-36, pour les patients glaucomateux, mais ces différences ne sont pas statistiquement significatives du fait du relatif manque de spécificité de l'instrument générique et par la taille insuffisante de l'échantillon étudié. Ces différences sont significatives lorsque l'on applique des instruments plus sensibles et plus spécifiques à l'ophtalmologie, comme le VF-14 et le NEI-VFQ. Cet état de fait est également retrouvé dans l'étude de Sherwood et col.(24). L'étude de Wilson ( 20) apporte un élément supplémentaire, puisqu'elle compare, par l'administration du SF-36, les scores de qualité de vie de 121 patients présentant un glaucome avéré, de 42 patients " suspects " de glaucome (hypertonie oculaire isolée, excavation papillaire isolée ou antécédents familiaux de glaucome), non traités, et ceux de 135 " témoins ". Il apparaît que pour 6 des 8 sous-échelles du SF-36, il existe une différence statistiquement significative, que l'on compare glaucomateux avérés et patients suspects de glaucome, glaucomateux avérés et témoins, patients suspectés de glaucome et témoins. Les scores du groupe des patients suspectés de glaucome sont intermédiaires entre ceux des témoins, et ceux des patients porteurs d'un glaucome avéré, qui ont les scores les plus faibles.
(3) Conséquences de la dégradation du champ visuel
La plupart des études de qualité de vie publiées identifient la dégradation du champ visuel comme étant un facteur déterminant de l'altération de la qualité de vie. Ainsi, Parrish, dans une étude publiée en 1996 (33) , et en 1997 (29) , se basant sur les scores d'altération du champ visuel binoculaire d'Esterman, et sur l'administration conjointe du SF-36, du NEI-VFQ, et du VF-14, auprès de 147 patients glaucomateux, ne met en évidence qu'une faible corrélation entre les scores de champ visuel et ceux des 8 sous-échelles du SF-36, une corrélation modérée entre scores de champ visuel et scores du VF-14 (qui est une échelle dédiée initialement à la cataracte), et une meilleure corrélation pour 10 des 13 sous-échelles du NEI-VFQ. Gutierrez et col. (30), dans une étude publiée en 1997, se base sur les mêmes instruments de qualité de vie, mais en évaluant la dégradation du champ visuel par le score AGIS (Advanced Glaucoma Intervention Study), auprès de 147 patients glaucomateux et d'un groupe témoin de 44 patients ne présentant pas de pathologie ophtalmologique à l'exception de vices de réfraction. Cette étude met en évidence une liaison statistiquement significative entre score AGIS de l'œil présentant la meilleure acuité visuelle, et scores du VF-14 et scores de 7 des 13 sous échelles du NEI-VFQ ( vision générale, conduite automobile, dépendance, vision de près, vision à distance, fonctionnement social, relations avec autrui). Comme en témoigne la figure suivante, il semble exister une relation pratiquement linéaire entre ces scores et le score AGIS.
Figure 11 : Deux exemples issus de l'étude de Gutierrez et col. A gauche, scores de la sous-échelle " vision de près " du NEI-VFQ, et à droite, scores du VF-14, en fonction de la sévérité de l'atteinte du champ visuel du meilleur œil, évaluée par le score AGIS.
Cette relation entre scores de qualité de vie mesurée par des instruments propres à l'ophtalmologie et scores de champ visuel est également retrouvée par Sherwood et col.(24), qui se base également sur le score AGIS, mais sur d'autres instruments de qualité de vie (ADVS et MOS-20), appliqués à 56 patients glaucomateux et à un groupe témoin de 54 personnes, mais de plus, il existe une relation statistiquement significative entre score AGIS et sous-échelle " douleurs physiques " du MOS-20 (instrument générique de qualité de vie). Cela peut paraître relativement surprenant, mais Wändell et col. (25), dans une étude basée sur un autre instrument générique, le SWED-QUAL, réalisée auprès de 270 patients glaucomateux, comparativement à un groupe témoin de 2366 personnes, retrouve une différence statistiquement significative entre les scores des deux groupes, uniquement pour la dimension " douleur ", qui est inférieure pour les patients glaucomateux. Cette même étude, ainsi qu'une autre, réalisée par Wilson et col. (20), quant à elles, ne retrouvent pas de relation statistiquement significatives entre dégradation du champ visuel et altération de la qualité de vie des patients, mais il faut tout de même remarquer que ces deux études sont basées sur l'utilisation exclusive d'instruments génériques de qualité de vie, et sur des techniques d'évaluation du champ visuel non reconnues et non validées.
(4) Considérations concernant l'acuité visuelle
L'acuité visuelle centrale reste préservée durant la majeure partie de l'évolution de la neuropathie optique glaucomateuse, et n'est le plus souvent impliquée qu'aux stades terminaux de la maladie, en dehors de l'apparition d'une éventuelle comorbidité ophtalmologique. Tandis que la progression des déficits du champ visuel a été bien étudiée dans ses conséquences concernant la qualité de vie, il faut bien remarquer que les diverses études publiées n'accordent à l'acuité visuelle centrale qu'une place moindre, et que les relations sont moins clairement établies. Ainsi, Parrish , qui remarque que le degré d'altération du champ visuel binoculaire n'est que modérément corrélé à l'atteinte de l'acuité visuelle, met en évidence pour les 147 patients étudiés, une corrélation faible entre acuité visuelle et les scores des 8 domaines du SF-36, mais passe sous silence les relations pouvant exister entre acuité et scores de qualité de vie mesurés par les échelles spécifiques à l'ophtalmologie. L'étude de Sherwood et col.(24) est, à notre connaissance, la seule à établir l'existence de corrélations significatives entre acuité visuelle et scores de qualité de vie dans le glaucome, bien que les données ne soient pas détaillées. Ainsi, il apparaît exister une relation statistiquement significative entre acuité visuelle et tous les scores des 5 sous-échelles de l'ADVS, mais également entre acuité visuelle et scores de 3 sous-échelles du MOS-20 (activités physiques, vie relationnelle, état de santé perçu).
(5) Autres interrelations identifiées
L'étude de Sherwood et col. (25) met en évidence le rôle de l'origine ethnique des patients comme étant un facteur possible de modulation des scores de qualité de vie. Ainsi, les sujets afro-américains ont-ils des scores de qualité de vie significativement inférieurs à ceux des patients de type caucasien, ce qui pourrait s'expliquer d'une part par la prévalence des formes " agressives " de glaucome, de prise en charge plus difficile, parmi les populations noires, mais également, d'autre part, par les différences socioéconomiques toujours marquées aux Etats-Unis, pouvant restreindre l'accès aux soins pour les patients afro-américains.
Les conséquences de la comorbidité ophtalmologique et générale sont également évaluées par plusieurs études. Ainsi, la présence de l'une ou de plusieurs des conditions pathologiques générales suivantes : diabète, hypertension artérielle, asthme et insuffisance respiratoire, insuffisance rénale, cancer, pathologie rhumatologique, est associée, dans l'étude de Wilson et col., à une dégradation substantielle des scores de qualité de vie des patients glaucomateux, mesurés il est vrai, par une échelle de qualité de vie générique (SF-36). Dans l'étude de Wändell (25), également basée sur un instrument générique (le SWED-QUAL), la présence d'une pathologie générale, surtout cardio-vasculaire, induit une dégradation significative des scores de 6 des 9 sous-échelles de l'instrument, tandis que la présence d'une autre pathologie ophtalmologique (cataracte et dégénérescence maculaire liée à l'âge principalement), diminuait significativement le score des patients glaucomateux uniquement pour la sous-échelle " douleurs ", ce qui peut être considéré comme relativement surprenant.
b) Impact de la prise en charge sur la qualité de vie du patient glaucomateux
Si l'intérêt de l'étude de l'impact de la prise en charge sur la qualité de vie des patients glaucomateux est maintenant établi, force est de constater la relative " parcimonie " de la littérature médicale pour l'évaluation de cet impact. Toutefois, quelques études permettent d'entrevoir les perspectives passionnantes qui ne vont pas manquer de s'offrir aux cliniciens, mais également aux autres acteurs de l'économie de la santé, dans les années à venir.
(1) Influence du nombre de médicaments administrés
L'influence de la polymédication sur la qualité de vie du patient glaucomateux est actuellement relativement controversée. Ainsi, l'étude de Sherwood et col.(24), met-elle en exergue l'existence d'une corrélation significative entre nombre de médicaments utilisés pour contrôler l'hypertonie et dégradation de la qualité de vie mesurée par l'ADVS, et en particulier pour les sous-échelles : vision de nuit, vision de près et éblouissement, corrélation qui se retrouve également lorsque l'on considère le nombre de procédures chirurgicales subies par le patient. On peut rétorquer à cela que ces deux paramètres ne sont qu'un reflet de la sévérité et de la difficulté de prise en charge du glaucome présenté par ces patients, mais ces faits, en particulier concernant la polymédication, se retrouvent également dans l'étude de Perfetti et col. (71), qui n'est malheureusement pas basée sur des instruments de qualité de vie reconnus, mais sur un questionnaire dont les propriétés psychométriques ne sont pas évaluées. L'étude de Wilson (20), quant à elle, ne retrouve pas de différences significatives des scores du SF-36 selon le nombre de médicaments prescrits, mais il est vrai que l'utilisation d'instruments génériques, moins sensibles, nécessite pour détecter des modifications discrètes de qualité de vie, une taille d'échantillon plus élevée que celle qui est mise en œuvre dans cette étude. Toutefois, l'étude de Parrish (29), qui met en œuvre, outre le SF-36, deux instruments spécifiques (le VF-14 et le NEI-VFQ), ne met pas non plus en évidence de relation entre nombre de médicaments utilisés et scores de qualité de vie.
(2) Classes thérapeutiques et qualité de vie
Concernant la relation entre classes thérapeutiques prescrites et scores de qualité de vie, peu de données sont actuellement disponibles. Toutefois, l'étude de Perfetti et col. (71), malgré les réserves déjà formulées plus haut, établit que les myotiques, mais également les hypotonisants administrés par voie générale, sont considérés par les patients comme étant responsables de dégradation de leur qualité de vie importants, même si le facteur prépondérant est lié à la fréquence d'administration des collyres. Concernant les b -bloquants, si les facteurs de dégradation de la qualité de vie sont assez clairement identifiés, il faut tout de même remarquer que très peu de données sont actuellement disponibles quant à leur impact. Ainsi, l'article de Wändell (25), basé sur une échelle de qualité de vie générique (le SWED-QUAL), met en évidence une diminution significative du score de la sous-échelle " limitations liées à la santé émotionnelle " pour les patients traités par b -bloquants. Par contre, davantage de données sont disponibles lorsque l'on s'intéresse à la comparaison entre plusieurs molécules, ce qui peut en grande partie s'expliquer par l'intérêt porté par l'industrie pharmaceutique à ce domaine, surtout depuis la seconde moitié des années 90, comme en témoigne, par exemple, le fait que le COMTOL a été développé sous l'égide d'un laboratoire pharmaceutique. Ainsi, ont été comparés : brimonidine et timolol (72, 73), dorzolamide et pilocarpine (74), brinzolamide et dorzolamide, mais également, dorzolamide et pilocarpine en association avec le timolol (75), avec, à chaque fois, une moindre altération de qualité de vie pour la première molécule citée dans chacune de ces " confrontations ". Ces études, lorsqu'elles auront été réalisées pour l'ensemble des molécules antiglaucomateuses, sont susceptibles de guider les choix thérapeutiques des praticiens, au même titre que le critère d'efficacité thérapeutique, qui doit rester prépondérant, et que les critères économiques, mais il faut toutefois rester relativement prudent quant à l'interprétation des résultats de telles études, en ne perdant pas de vue le fait qu'elles sont le plus souvent " sponsorisées " par les laboratoires désireux de promouvoir les molécules dont ils détiennent les droits.
(3) Chirurgie du glaucome et qualité de vie
Très peu de donnée sont actuellement disponibles pour permettre d'évaluer l'impact de la chirurgie filtrante et de la trabéculoplastie au laser sur la qualité de vie des patients. Toutefois, Perfetti (71), dans une étude portant sur 332 patients glaucomateux, dont 81 avaient bénéficié d'une chirurgie filtrante (procédures non décrites dans l'article), évalue à 16% la proportion des patients opérés déclarant que la chirurgie avait entraîné une dégradation de leur qualité de vie, et à 52%, celle des patients reconnaissant que la chirurgie avait, au contraire, apporté une amélioration, les 32% restants étant plus " mitigés ". Plusieurs études prospectives multicentriques et randomisées sont actuellement en cours, dont la plus attendue est le CIGTS (Collaborative Initial Glaucoma Treatment Study) (59), qui intègrent, entre autres mesures, celles de la qualité de vie, par divers instruments. Ainsi, cette étude vise à étudier, outre les critères d'évaluation " classiques ", les répercussions sur la qualité de vie de la prise en charge thérapeutique, pour 607 patients, randomisés entre chirurgie filtrante de première intention et traitement médical. Les instruments de l'évaluation de la qualité de vie mis en œuvre dans cette étude sont : le SIP, le VAQ, une échelle d'évaluation de la dépression, mais également un questionnaire concernant la comorbidité et un autre qui évalue l'observance thérapeutique. Les résultats de cette étude concernant la qualité de vie ne sont pas publiées à ce jour, mais sont susceptibles d'apporter des arguments d'importance dans le débat actuel entre défenseurs de la chirurgie précoce et partisans de schémas thérapeutiques plus " classiques ".
(4) Impact global de la prise en charge sur la qualité de vie
Dans ce cas encore, il faut remarquer un manque certain de données issues de la littérature internationale, malgré le fait qu'une majorité d'auteurs s'accorde à reconnaître l'importance de l'impact de la prise en charge thérapeutique sur la qualité de vie des patients, et de ses corollaires sur l'observance et l'adhésion au traitement, indispensables à la réussite du traitement. Les données des études prospectives en cours, dont le CIGTS, déjà cité, et l'OHTS (Ocular Hypertension Treatment Study) (60), permettront très probablement d'apporter des éléments décisifs dans ce domaine, lorsque leurs résultats seront publiés.
C. Synthèse
POINT CLEF : L'altération de la qualité de vie du patient glaucomateux par le traitement est susceptible d'entraîner l'inobservance thérapeutique, laquelle entraîne à son tour une dégradation de la qualité de vie, qui est souvent définitive, par la reprise évolutive de la neuropathie optique glaucomateuse.
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